感染后咳嗽诊治

感染后咳嗽的临床诊治浙江省立同德医院呼吸科许先荣咳嗽的概述咳嗽是内科患者最常见的症状之一。咳嗽病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状咳嗽的解剖学基础咳嗽感受器传入神经咳嗽中枢传出神经？咳嗽反射咳嗽中枢（延髓）受体声门、横膈及其他呼吸肌①各类刺激④咳嗽清除？刺激气道受体延髓孤束核咳嗽中枢疑核喉声带肌支气管平滑肌喉上N迷走N呼吸肌膈肌咳嗽后疑核咳嗽反射的解剖机制传入舌咽N迷走N三叉N传入迷走N传出传出传出膈N传出传出传出传出传出咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器喉部和气管支气管,横膈，胸膜,食管快适应感受器,无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓咳嗽效应器呼气肌,横膈,喉,支气管平滑肌传入冲动同侧交感神经舌神经喉神经,膈神经支气管粘膜下腺体传出冲动膈&脊髓神经喉返神经迷走神经至支气管树咳嗽的保护性作用反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散病理性咳嗽发病机制咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器敏感性增加传道神经兴奋性增高咳嗽中枢反应性增强大脑皮层的控制性失衡（？）咳嗽并发症剧烈咳嗽产生：300mmHg以上的胸内压，高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的气流速率；收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）；能量可达1-25焦耳。以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，骨骼肌，泌尿生殖器，胸廓和呼吸器官的多种并发症。患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%咳嗽与不适咳嗽的分类急性咳嗽：咳嗽持续时间＜3周；亚急性咳嗽：咳嗽持续时间3-8周；慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间＞8周，又无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。急性＜3周、亚急性3-8周、慢性＞8周。咳嗽的辅助检查1、询问病史与体格检查2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（胸部X线或CT）（3）肺功能检查（支气管激发或舒张试验）（4）支气管镜检查（5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测（6）咳嗽敏感性检查（7）其它*急性上呼吸道病毒感染最常见*鼻炎、鼻窦炎*急性支气管炎、肺炎、肺结核。最常见的病原体为鼻病毒。•感染后咳嗽（又称感冒后咳嗽）•细菌性鼻窦炎•UACS•CVA•咳嗽变异性哮喘（CVA）•上气道咳嗽综合征（UACS/PNDS）•嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）•胃食道反流病（GER)急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽2009年中国《咳嗽的诊断与治疗指南》咳嗽的病因感染后咳嗽（感冒后咳嗽）感染后咳嗽临床又称“感冒后咳嗽”呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈除呼吸道病毒外，细菌、支原体、衣原体等病原体均可引起以感冒引起的咳嗽最为常见中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2009,32(6):407-413.感染后咳嗽临床表现患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8周时间，甚至更长时间。X线胸片（正侧位或肺部CT）检查无异常感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。感染后咳嗽临床常常伴随感冒发生成人平均每年感冒2-4次12-6岁儿童每年感冒约6次1感染后咳嗽在成人上呼吸道感染时发生率达11-25%，支原体肺炎及百日咳爆发时发生率可高达25-50%21.“普通感冒规范诊治的专家共识”《中华内科杂志》201年4月第51卷第4期330-3332.SidneyS.Braman,MD,FCCP.PostinfectiousCough.ACCPEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.138S-146S感染后咳嗽临床最为常见的亚急性咳嗽美国2006年数据1中国2010年数据21.Kwonetal.DiagnosisandManagementofCoughExecutiveSummary.ACCPEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelinesChest20062.林玲,赖克方.呼吸内科学广州医学院2010广州呼研所2010感染后咳嗽在社区医院中亚急性咳嗽中达2/3上海嘉定呼吸内科门诊2009年9月至2010年8月1,007例亚急性咳嗽初诊患者中，有670例感染后咳嗽，占66.5%唐志军，毛智荣，屠春林等“亚急性咳嗽1007例临床分析”《重庆医学》2011年11月第40卷第33期3399-3400感染后咳嗽临床不难诊断的咳嗽咳嗽作为临床唯一或主要症状，病程介于3～8周胸部X线检查无明显病变年龄≥18岁，≤80岁非吸烟患者中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2009,32(6):407-413.感染后咳嗽诊断感冒症状消失后持续咳嗽胸部X线/CT检查无明显异常用力肺活量、一秒率正常无慢性呼吸系统疾患的既往史排除其它原因引起的慢性咳嗽感染后咳嗽临床不难治疗的咳嗽2009年中国《咳嗽的诊断与治疗指南》建议：感染后咳嗽通常不必使用抗生素，对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂12006年美国ACCP†指南建议：普通感冒引起的咳嗽使用A/D制剂治疗(A级证据);仅推荐了中枢性镇咳药如右美沙芬（E/B专家建议），没有提及外周性镇咳药物21.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志.2009,32(6):407-413.2..IrwinRS,etal.DiagnosisandManagementofCoughExecutiveSummary.Chest.2006Jan;129(1Suppl):1S-23S.感染后咳嗽治疗对症治疗为主，抗菌药物治疗无效短期应用中枢镇咳药短期应用减充血剂抗组胺H1受体拮抗剂顽固性重症感染后咳嗽患者：在一般治疗无的情况下，可短期试用吸入糖皮质激素治疗，以降低咳嗽敏感性，改善气道高反应性感染后咳嗽临床医生还应该关注哪些问题？感染后咳嗽的病原学研究林玲,赖克方等.亚急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽调查广州呼研所2010病毒所占比例(%)鼻病毒(100多个血清型)30～50冠状病毒(OC43,299E)10～15流感病毒5～15呼吸道合胞病毒5副流感病毒(1～4型)5腺病毒(9个血清型)5肠道病毒(柯萨奇病毒B组)5偏肺病毒不明不明原因20～30感染后咳嗽的病原学研究0%20%40%60%80%100%支原体衣原体57%28%儿童感染支原体和衣原体后咳嗽超过3周的发生率林玲,赖克方等.亚急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽调查广州呼研所2010感染后咳嗽与成人百日咳林玲,赖克方等.亚急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽调查广州呼研所201032.0%3.2%21.0%16.0%4.1%0%10%20%30%40%50%法国加拿大美国丹麦韩国成人百日咳后感染后咳嗽发生率（217例）（73例）（201例）（75例）（442例）感染后咳嗽的治疗无需使用抗生素1.ChapmanRS,HendersonFW,ClydeWA,CollierAM,DennyFW.Theepidemiologyoftracheobronchitisinpediatricpractice.AmJEpidemiol1981;114:789-797.2.OrrPH,SchererK,MacdonaldA,MoffattMEK.Randomizedplacebo-controlledtrialsofantibioticsforacutebronchitis:acriticalreviewoftheliterature.JFamPract1993;36:507-512美国CDC：咳嗽或支气管炎主要由病毒引起。气道炎症和咳痰为非特异性反应，不需要使用抗生素1一项6个成人随机对照研究的meta分析结论：抗生素治疗咳嗽和支气管炎无效2感染后咳嗽与其他亚急性咳嗽的鉴别诊断嗜酸细胞性支气管炎咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合症变应性咳嗽胃食管反流性咳嗽慢性支气管炎急性发作CHEST2006;129:1142–1147亚急性咳嗽的诊断性治疗亚急性咳嗽疑诊为感染后咳嗽或PND抗组胺药＋减充血剂改善感染后咳嗽或PND(n=68)无或部分改善(n=29)支气管激发诱导痰吸入皮质激素其他检查CVA或EB(n=35)改善无或部分改善(n=3)未经治疗完全消失(n=62)是(n=97)否(n=25)否(n=16)是(n=38)(n=186)感染后咳嗽的病因诊断林玲,赖克方等.亚急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽调查广州呼研所2010感染后咳嗽的发病机制不甚清楚,推测与气道的广泛炎症和上下呼吸道的上皮连接破坏有关曹照龙“感染后咳嗽”《中国临床医生杂志》2007年第35卷第1期13-14感染后咳嗽的发病机制感染后咳嗽发病机制探讨呼吸道炎症呼吸道黏膜损伤感染后咳嗽发病机制AB咳嗽敏感性增高D气道高反应性C赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.感染后咳嗽发病机制探讨呼吸道炎症呼吸道粘膜损伤气道高反应：对枸橼酸咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高：尤其是神经源性炎症赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页NEPNKASPCGRP正常气道NEPSPSPNKACGRP炎症气道下呼吸道的一过性炎症可能是感染后咳嗽的重要原因。感染后咳嗽患者在进入咳嗽迁延期后，病毒可能是通过诱导和激发免疫细胞，从而导致气道炎症：1.在病毒感染早期的非特异性反应中，主要为上皮细胞、内皮细胞、吞噬细胞、单核细胞介导的机体自我防御反应2.T细胞介导的适应性免疫反应：病毒诱导激活上皮细胞、内皮细胞及白细胞等，分泌一系列细胞因子、趋化因子和介质，介导免疫-炎症反应，进一步损伤气道上皮、增加血管通透性感染后咳嗽发病机理一赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.呼吸道炎症NEPNKASPCGRP正常气道NEPSPSPNKCGRP炎症气道感染后咳嗽神经源性炎症的发病机制赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.气道平滑肌肥大细胞气道上皮感染→气道上皮及免疫活性细胞激活→分泌多种细胞因子与炎性介质（SP、NKA、NKB、CGRP）→上皮受损-血管通透性增加、粘膜水肿→刺激气道咳嗽感受器感染后咳嗽发病机理二流感、副流感和腺病毒引起呼吸道上皮细胞广泛性脱落→上皮下神经末梢暴露→神经肽释放增加→咳嗽感受器赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.呼吸道黏膜损伤病毒细菌气道炎症血管充血上皮脱落N未梢暴露粘膜水肿炎症细胞炎性介质咳嗽感受器咳嗽赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.感染后咳嗽发病机理二气道高反应性感染后咳嗽发病机理三气道炎症→炎性介质释放气道收缩咳嗽反射上皮损伤→迷走神经反射赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.感染后咳嗽呼吸道病毒感染后可诱发气道的高反应性研究表明:•高反应性持续时间与病毒感染后气道上皮的修复时间相关,-流感病毒A感染后修复时间约为5周左右-单纯性病毒感染所引起的气道高反应性需要7周才能恢复正常•发源于下呼吸道感染后的咳嗽,与短暂的气道和咳嗽受体的高敏感状态有关曹照龙“感染后咳嗽”《中国临床医生杂志》2007年第35卷第1期13-14各类炎性介质及神经肽直接或间接刺激咳嗽感受器神经源性炎症致咳嗽感受器敏感化，引起咳嗽阈值降低感染后咳嗽发病机理四赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.咳嗽敏感性增高Ryan,