医院门诊处方点评表

XX医院门诊处方点评表科室医师病人处方号处方日期年月日检查内容检查组评价检查内容检查组评价是否规范1、未使用药品通用名称开具处方8、药品规格、数量书写不规范2、处方上无诊断9、用法用量不清，使用“遵医嘱”、“自用”等含糊的字句3、处方前记书写缺项［姓名、性别、年龄(婴幼儿写月、体重)、日期、科别、病历号］10、普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明4、处方后记书写缺项(医师签名、调剂签名、处方审核签名、处方金额)11、医师越权开具抗菌药物处方（特殊管理药品未执行《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理的规定）5、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样不一致12、处方书写潦草、涂改、不易辨认6、处方修改或超剂量后医师不重新签名13、其它7、单张处方超过5种药品是否适宜1、适应证不适宜5、用法用量不适宜2、遴选的药品不适宜6、联合用药不适宜3、存在配伍禁忌或者不良相互作用7、重复给药4、药品剂型或给药途径不适宜8、其它有无超常1、无正当理由的大处方，药品品种多、数量大5、医保患者自费药品使用不合理2、无正当理由开具高价药6、处方用药物与个人或科室经济利益挂钩3、无正当理由超说明书用药7、人情处方和无正当理由的严重不适宜用药4、根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求8、其它备注：合格划√，不合格处文字说明。抽样时间年月日