人格障碍的诊断与司法鉴定

©谢斌1人格障碍的诊断与司法鉴定谢斌2007年9月©谢斌2定义—人格独特性：认识环境、建立关系、思考自我发展性：先天素质、后天环境共同作用恒定性：适应环境、处理事物的方式©谢斌3定义—人格障碍持久，普遍，不能变通的问题行为模式通常表现为认知、情感、人际关系或者冲动控制等方面的异常偏离自身痛苦且社会适应不良常合并有其他精神障碍或物质滥用导致社交和职业功能损害较明显导致其他精神障碍的难治©谢斌4CCMD-3ICD-10DSM-IVDSM-IV分组偏执性偏执型偏执型A（奇特/古怪）分裂样分裂样分裂样A分裂样分裂样分裂型A反社会性离社会型*反社会型B（戏剧/乖僻）冲动性冲动型**B边缘型**边缘型B自恋型自恋型B表演性表演型表演型B强迫性强迫型***强迫型***C（焦虑/恐惧）焦虑性焦虑型回避型C依赖性依赖型依赖型C现行的人格障碍分类©谢斌5如何把握诊断标准各亚型的流行病学特征行为是否固定、持久、普遍人格特征是否其他精神障碍所致接触时的感受如何采用“最适标准”加以筛选（典型、客观描述特定行为、阳性预测值高）©谢斌6人格障碍最适标准反社会性违法、攻击、冲动、不负责任的行为（不能维持长久的工作或学习）强迫性完美主义，因此妨碍任务的完成（不安全感，穷思竭虑，反复核查，惟恐疏忽）表演性一旦不引人注目就会显示强烈的不满情绪（情感反应强烈易变，完全按个人情感判断好坏）分裂样对人（包括对家人）冷淡无情；离奇的思维或言语，行为或外表奇特古怪最适标准©谢斌7最适标准人格障碍最适标准偏执性毫无根据地猜疑别人会利用、伤害或欺骗他（脱离实际地好争辩与敌对，固执追求个人不合理的权益）冲动性（不能控制不适当的发怒，易与人争吵或冲突）边缘性竭力避免真实或想象中的被遗弃依赖性个人生活的大多数重要方面需要他人为其承担责任©谢斌8诊断步骤在普通人群中的发生率在特定机构（或人群）中的发生率患者为何来求诊患者的家族史患者的个人成长史患者的人际交往方式患者社会功能受损的严重性和持久性了解有助于识别人格障碍（及类型）的因素©谢斌9诊断步骤传统心理测验工具的使用定式检查的使用成套工具的使用在临床访谈中使用最适标准用完整的标准确定诊断©谢斌10一些人格障碍类型的临床诊断（1）（重点考虑“历史”）漠视他人感受不负责任、漠视规章制度不能维持人际关系忍耐力低缺乏自责或懊悔不能吸取教训指责他人或狡辩反社会性人格©谢斌11（值得注意的信息）普通人群患病率：1.9%—2.9%社区人群：3%（男）和1%（女）门诊和住院精神障碍患者：3%-30%某些特殊人群：60%以上男性重罪犯（其中大多数人有反社会性人格障碍）的男性一级亲属中1/5有反社会性人格、1/3有酒精依赖女性重罪犯的男性一级亲属中1/3有反社会人格、1/2有酒精依赖反社会性人格©谢斌12反社会型人格（值得注意的信息）30岁以前曾被诊断为反社会性人格障碍者：约50%在30岁以后不再符合此诊断标准，80%在45岁以后不再符合20%未缓解者则将形成严重的社会问题社会经济状况较差者、女性、以及起病年龄较低者预后较差反社会性人格©谢斌13一些人格障碍类型的临床诊断（2）（重点考虑“情绪”）情绪不稳定或过激不顾后果冲动行事的倾向缺乏预见和解决问题的能力缺乏对挫折的耐受力自我形象、目的性和个人偏好紊乱惧怕孤独或被遗弃自杀倾向边缘性人格©谢斌14一些人格障碍类型的临床诊断（3）（重点考虑“行为”）不可预测，不计后果的行为好争吵和攻击，易失控和爆发愤怒做事缺乏连贯性，反复无常典型的冲动性攻击行为一般持续时间不长（平均在30分钟以内），发作过后立即感到缓和或释放，此后感到懊悔、烦恼或迷惑发作间歇期各种心理社会活动基本保持正常，人际关系较反社会型好（经常反复的冲动行为也可导致社会功能下降)冲动性人格©谢斌15一些人格障碍类型的临床诊断（4）（重点考虑“自我感受”）过分强烈地需要他人的保证难以打消疑虑有寻求经常接触的倾向对他人的帮助过分讨好地表示感谢（因而使评估者自我感觉良好）回避作出决定或长期难以作出决策问题出现越来越多依赖性人格©谢斌16容易出现的诊断误区怪僻、具体、适应正常、继发改变与国内外现行分类衔接起病界限、与应激的联系、严重程度、自身感受（自知力）诊断扩大化与神经症混淆名称使用不当©谢斌17辅助检查心理测验传统工具*投射测验（罗夏墨迹、主题统觉）*多相问卷调查表（MMPI、MMPI-2、MPDS、MCMI、MCMI-II）成套检查工具*NEO-PI、NEO-PI-R、PAI、TPQ、PDQ、PDQ-R©谢斌18辅助检查定式诊断工具国际人格障碍检查（IPDE）DSM-III-R人格障碍定式访谈（SIDPD）人格障碍诊断性访谈（DIPD）DSM-III-R定式临床访谈（SCID）©谢斌19辅助检查神经生物学检查电生理：EEG、BEAM、BEP等结构性成像：CT、MRI等功能性成像：SPECT、PET、fMRI等其他：5-HT、NE、性激素、甲状腺激素等©谢斌20人格障碍的司法精神病学问题©谢斌21非自愿住院的必要性具有“危险性”行为或倾向“自我决定能力”削弱医院内综合性干预措施有效有益于个人、家庭和社会©谢斌22精神障碍与犯罪（1）定罪总数n=3838暴力罪n=1998凶杀罪n=152财产罪n=1137性罪错n=876OROROROROR分裂症3.24.410.12.82.7心境障碍3.44.15.42.94.0人格障碍12.718.728.710.214.7物质滥用7.19.55.79.43.5其他（包括器质性）3.12.84.32.66.8©谢斌23精神障碍与犯罪（2）定罪总数n=3838暴力罪n=1998凶杀罪n=152财产罪n=1137性罪错n=876OROROROROR分裂症不伴物质滥用1.92.47.11.32.0分裂症伴物质滥用12.418.828.813.47.4心境障碍不伴物质滥用2.62.94.41.73.8心境障碍伴物质滥用13.519.017.4516.86.0©谢斌24人格障碍作案常见案型人格障碍常见案型反社会性各种案型强迫性很少违法行为表演性伤害、妨碍治安、诈骗分裂样很少违法行为冲动性凶杀、伤害、妨碍治安偏执性诉讼、盗窃、凶杀、伤害©谢斌25责任能力评定中可考虑的若干因素无预谋过程偶然动机、强烈的情绪冲动或本能愿望的驱使作案动机较模糊不清单一性质的作案行为缺乏自我保护意识存在明显的生物学缺陷©谢斌26司法精神病学研究的现状和热点问题谢谢各位！