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肋骨骨折（1）病因与病理病因：外来暴力、病理因素，以4~7肋最常见。单根或数根肋骨一处骨折对呼吸影响不大（但损伤肋间血管可引起出血）。相邻多根、多处肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化，可出现反常呼吸：连枷胸：吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。严重肋骨骨折:软化区范围较广泛时可引起纵膈左右摆动，导致O2、CO2滞留，重者出现呼吸和循环衰竭。（2）临床表现①症状：局部疼痛，咳嗽，深呼吸或转到体位时加剧。部分患者咯血。多跟多处骨折可气促，呼吸困难，发绀，休克。②体征：受伤胸壁压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨擦感。多跟多处骨折时，伤侧可有反常呼吸及皮下气肿。辅助检查胸部X线示肋骨骨折断裂线或断端错位，血气胸。（3）治疗①闭合性单处肋骨骨折：重点止痛、固定胸廓、防止并发症。②闭合性多跟多处肋骨骨折：首要胸壁软化区加压包扎。①现场急救用坚硬的电子或手掌施压于胸壁软化区，固定胸壁软化区。②止痛、消肿、减轻反常呼吸，促使患侧肺复张。③建立人工气道④抗生素，预防感染。③开放性肋骨骨折：①清创、固定②胸膜穿破者行胸腔闭式引流。③抗生素。锁骨骨折（1）病因病理间接暴力所致，警惕臂丛神经损伤。（2）临床表现外观畸形、局部疼痛、肿胀、皮下血肿、患侧肩部活动受限，活动疼痛加剧，患肩下垂。（3）治疗要点三角巾悬吊3周，对有移位处行骨折手法复位，双肩后伸，挺胸位“8”字绷带固定。（4）护理思维①患侧功能改变，有血管神经受压危险：观察上肢皮肤颜色、温度、感知觉，告知患者尽量使用双肩外展、后伸，禁忌做肩关节前屈内收动作，以免腋下神经血管受压。②持续制动不能活动所产生的低效呼吸形态：评估患者呼吸频率、节律、深浅度的变化等呼吸运动情况，监测并发症，建议患者能耐受时经常下地走动，保持安静，减少体内耗氧量，减轻呼吸困难。（5）并发症观察①神经性症状：因臂丛神经受骨痂刺激表现的手内在肌肉无力。②血管性症状：因锁骨下静脉受压产生“胸廓下综合征”表现为肢端苍白，动脉搏动消失，感觉减退，皮温降低，疼痛。③系统并发生：老年人可引起应激代偿能力下降出现意识障碍、水电解质紊乱、心肺功能受损、深静脉栓塞、营养不良、肌肉萎缩等。（6）治疗固定期间注意事项①挺胸位，双肩外展、外旋、后伸。②防止外固定过紧：当出现上肢麻木、疼痛，说明外固定过紧，调节体位使双肩外展、外旋、后伸，如不缓解，放松外固定。③鼓励半卧位，避免侧卧位。仰卧位时可在双肩垫薄软物，维持双肩关节外展后伸位。（7）康复治疗期间①注意运动量，训练节奏频率，避免运动量过大引起急性损②无痛锻炼，运动中发生疼痛视为引起或加重损伤的新号。③注意心血管反应：肌肉收缩可引起心率血压升高，特别是患有心血管疾病的老年人。肱骨髁上骨折（1）病因病理儿童多见。分型：伸直型骨折、屈曲型骨折。伸直型常见，易合并肱动脉、静脉，正中神经、桡神经、尺神经损伤。屈曲型少损伤血管、神经。（2）临床表现肘部肿胀、疼痛、皮下血肿、功能障碍，假关节活动、骨擦感、畸形表现，肘后三点关系正常。观察前臂肿胀程度，桡动脉搏动情况，手感觉和运动功能。（3）治疗要点肿胀轻，无血管神经损伤情况下行局麻下手法复位固定。伤后时间过长，肿胀明显，先行尺骨鹰嘴牵引，待肿胀消退后再手法复位固定。手法复位失败或伴血管神经损伤行手术治疗。（4）护理思维①骨折损伤后神经血管受损的危险：1）肱动脉畸形损伤引起：前臂掌侧骨筋膜室综合征。2）评估神经损伤：主要三条神经，正中神经损伤（较多），桡神经（次之），尺神经。正中神经损伤：拇指对掌功能障碍，拇、食、中指不能弯曲，称“猿手”；桡神经损伤：前臂伸肌肌群萎缩，腕下垂；尺神经损伤：无名指、小指关节屈曲，呈“爪形手”。②低白蛋白血症：患者营养失调，应摄入足够热量，补充血容量，蛋白质，氨基酸。防止感染。（5）观察并发症①前臂骨筋膜室综合症：“5P”征象：1）疼痛剧烈：一般止痛剂不可缓解，晚期因严重缺血后神经麻痹及转化为无痛。2）患肢苍白、无力。3）肌肉麻痹，患肢急性型肿胀，压痛明显，手指处于屈曲位，主动或被动牵拉时手指剧痛。4）感觉异常，患肢出现套状感觉，减退或消失。主要三条神经受损，正中神经损伤和桡神经损伤最多见。5）无脉，桡动脉搏动减退或消失，应紧急处理。骨筋膜室综合症护理：患肢处理：松解患肢所有外固定，减少患肢活动，患肢放平，严禁抬高、按摩、热敷。③缺血性肌痉挛；观察患肢末梢血运是否出现“4P”征象。④肘内翻畸形：观察值伤后1~2年畸形稳定。⑤神经损伤：主要由骨折局部压迫牵拉或挫伤所致，数周可自行恢复。若12周仍未恢复，可手术探查。（6）康复护理③伤后功能锻炼：1）早中期复位固定后当日开始做握拳，伸指练习。2）第二日增加腕关节屈伸练习。3）患肢戴前臂吊带保护，做肩关节前后左右摆动。4）一周后增加肩部主动练习，增加运动幅度。5）晚期：恢复肘关节活动度练习。肱骨干骨折（1）概要病因肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下1～2厘米至肱骨髁上2厘米之间的骨折。多发于骨干的中部，其次为下部，上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。直接暴力、间接暴力、旋转暴力均可致该骨骨折。（2）临床表现上臂疼痛、缩短，肿胀、畸形、皮下瘀斑、上肢活动障碍。X片可确定骨折的类型、移位方向。可合并桡神经损伤表现为垂腕手指关节不能伸直，前臂旋后障碍，桡侧皮肤感觉减退或消失。（3）治疗要点①非手术治疗肱骨干有较多肌肉包绕，骨折轻度的成角或短缩畸形不影响外观及功能者，可采取非手术治疗。包括：手法复位、小夹板或石膏外固定。②手术治疗指征:开放骨折;合并血管、神经损伤的骨折；手法复位不满意的骨折；非手术治疗效果不满意；病理性骨折。（4）注意事项①桡神经损伤：易引起支配区域皮肤营养改变，使皮肤萎缩干燥易受伤，且损伤后易形成溃疡。护理方法：1）每日用温水擦洗患肢促进血液循环保持清洁。2）定时更换体位，避免皮肤长期受压。3）禁用热水袋，防止烫伤。②术后给予外固定架者解除外固定后，全面练习肩关节活动，如：肩关节内旋，外展外旋，外展内旋，后伸运动，但早中期严禁做上臂旋转活动。（5）康复训练①无论手法外固定还是切开内固定，术后均应进行康复治疗，遵守循循渐进的原则。②术后第一天抬高患肢进行肌肉等长收缩练习手指屈伸活动。③2周后肩下水平的肩关节活动，如腕肘关节的屈伸活动。④4周后骨痂生长可做肩上水平活动，如肩关节外展内收活动，但活动量不宜过大。⑤6—8周后骨折基本愈合，可增加活动量，做肩关节旋转活动。尺桡骨双骨折（1）病因病理尺桡骨双骨折常见于青少年。尺桡骨双骨折可发生重叠、成角旋转及侧方移位四种畸形。一般由直接暴力、间接暴力、扭转暴力造成。（2）临床表现局部肿胀畸形及压痛，可有骨擦音及异常活动，前臂活动受限。X线片可明确骨折类型及移位情况。儿童常为青枝骨折，有成角畸形而无骨端移位，有时合并正中神经或尺神经桡神经损伤，要注意检查。（3）治疗要点①手法复位：1）儿童青枝骨折轻柔手法牵引纠正，石膏固定6～8周2）有移位骨折纠正旋转畸形，先复位桡骨，再复位尺骨，使骨折端完全对位，夹板固定。②开放复位、内固定：适用于手法复位失败者或复位后固定困难者；上肢多处骨折，骨间膜破裂者；开放性骨折伤后时间不长、污染较轻者。（4）护理思维①预防并发症骨筋膜室综合症：检查前臂血运情况及肿胀程度，注意肿胀张力增大即风险增大，检查手指被动伸直活动。②夹板或石膏固定时注意事项：观察血液循环障碍、神经压迫前兆，警惕缺血性肌痉挛。（5）观察并发症①骨筋膜室综合症：初期表现局部明显肿胀和不同程度的被动牵拉痛。若患者出现持续性剧痛且进行性加重，特别是手指屈曲时，被动牵拉疼痛更不可忍受，应与创伤引起的疼痛区分开。晚期表现患肢脉搏搏动消失，提示骨筋膜室综合症可能所致的动脉闭塞或血管损伤。②早期限制前臂旋转运动，防止骨间膜痉挛影响前臂旋转功能。③骨折不愈合。（6）康复护理①无论手法复位外固定还是切开复位内固定，术后均抬高患肢，观察肢体肿胀程度感觉运动功能及血循环情况，警惕并发症发生。②预防失用综合症：1）固定后2周观察有无骨折再移位。2）复位固定后即开始行上臂和前臂肌肉舒缩活动，用力握拳，充分屈伸手指。3）2周后练习肩肘腕关节活动，禁止前臂旋转活动。4）4周后练习肘肩关节的屈曲、伸展训练以及前臂的旋前旋后训练。③患肢保暖，不在患肢测血压，禁止吸烟，使用扩血管药、抗凝药保持血管扩张，观察患肢血循环、皮肤颜色、痛温觉、有无肿胀。股骨干骨折（1）概述病因股骨干包括粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的骨干。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外凸倾向。多为强大的直接暴力所致，亦有少量间接暴力所致者。（2）临床症状①全身表现：股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达1000～1500毫升。开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性休克的表现；合并其他部位脏器的损伤，休克可能更明显。应先监测血压，注意末梢血液循环。②局部表现：可具有骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环障碍，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。（3）治疗要点①非手术治疗比较稳定的股骨干可采取非手术治疗。包括：手法复位、小夹板或石膏外固骨折，大腿用四块夹板固定。3岁以下儿童采用垂直吊皮肤牵引。成人适用骨牵引，一般需牵引8~10周。②手术治疗指征:多处骨折;合并血管、神经损伤；老年人骨折，不易长期卧床者；非手术治疗失败；陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合。一般多采用手术治疗。（4）观察并发症①失血性休克：股骨干内侧有重要的神经血管走行骨折发生时或者伤后不恰当的搬运，尖锐的骨折端刺破血管形成大出血，加上骨折本身的出血，成人的内出血量可达到500-1500毫升。股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，故易刺伤该处的腘动、静脉。血管的损伤可能造成肢体远端的血供障碍，甚至肢体坏死。②坐骨神经损伤：骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激坐骨神经。坐骨神经的损伤表现为足下垂、足趾伸屈无力和足部感觉障碍等典型症状体征。③深静脉血栓：是骨科常见下肢骨折的并发症，因骨折后疼痛不敢活动所致。常见因素：血液高凝状态、血液静脉滞缓、静脉关闭损伤。防范措施：指导患者早期进行组织主动的背伸、跖屈活动、股四头肌等长收缩运动，促进血液循环。多饮水做深呼吸及咳嗽动作，尽可能早的下床活动。注意事项：当血栓形成后，观察有无肿胀皮肤颜色、皮温变化、疼痛加重等症状，嘱患者卧床休息，患肢应抬高制动，防止栓子脱落造成肺栓塞。④感染：易感染给予抗感染治疗，监测体温，观察伤口情况，加强伤口护理。（5）康复训练①术后1周内：减轻疼痛、肿胀，避免肌肉粘连及肌萎缩，应早期肌力训练，以静力训练为主，同时防止深静脉血栓。②术后1~4周：主动活动髋关节和膝关节，此阶段仍以静力训练为主，以不引起患者疲劳的情况下行肌肉等长收缩。行站立平衡训练，待站立稳定后可开始步态训练。③术后4~12周：继续步态和平衡练习，脱离拐杖上下台阶，此阶段可增加患侧下肢抗阻训练，如：应用沙袋、哑铃等。④术后12周：继续肌力、步态、平衡训练，此阶段可行慢跑训练，下肢功能基本正常，术后半年可参加剧烈运动。胫腓骨干骨折（1）概述病因胫腓骨骨折在全身骨折中最常见。10以下儿童多见。其中胫骨干骨折最多，胫腓骨双骨折次之，腓骨干骨折最少。胫骨上1/3骨折移位，易压迫腘动脉造成小腿下端严重缺血性坏死。胫骨中1/3骨折淤血驻留在小腿骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌痉挛。胫骨下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折延迟愈合。多由直接暴力、间接暴力所致。（2）临床表现疼痛、局部肿胀、畸形叫显著，表现成交和重叠移位。开放性骨折有骨折断端外露，如胫前、后动脉损伤，足背动脉搏动消失。（3）治疗要点手法复位外固定，骨牵引治疗；手法复位失败、严重开放性、粉碎性骨折行手术治疗。（4）观察并发症①骨筋膜室综合征的观察：患肢肿胀加重，严重疼痛时引起重视。