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2019年第2季度医院感染监测、控制效果与评价我院于4至6月份对医院重点部门空气、使用中消毒液、医务人员手、无菌物品、等进行了细菌学监测及医院感染病例监测，并就各临床科室及工作人员执行医院感染预防控制措施、医院感染管理制度情况及抗生素合理使用情况进行检查，现总结如下：一、医院感染监测资料汇总：1、微生物学监测结果如下：2、本季度供应室、口腔科及手术室压力蒸汽灭菌器各项灭菌参数、生物监测均合格，合格率100%。3、医院感染病例发病情况：（1）4至6月份总出院病人数1368例，医院感染病例6例，医院感染发病率为0.44%。感染科室：内二科2例；针灸科2例；外科1例；内一科1例。感染部位：导尿管相关泌尿系统感染2例，泌尿系感染3例，下呼吸道感染1例。本季度我院I类切口手术共120例，手术部位感染0例，I类切口手术部位感染率0%。（2）4至6月份共抽查出院病历1077例，发现医院感染漏报病例0例，漏报率为0%。4、抗生素应用情况：（1）4至6月份抗菌药物使用情况，总出院病人数1368例，抗菌药物使用人数515例，使用率37.6%。监测项目标本份数合格份数合格率（%）不合格率（%）消毒后空气30301000使用中消毒液20201000医务人员手30301000物体表面33331000无菌物品12121000透析用水、反渗水30301000合计1551551000（2）围手术期病人抗菌药物使用：第2季度全院围手术期出院人数368人，抗菌药物使用人数175人，使用率47.6%。I类切口手术120例，预防性应用抗菌药物7例，预防性应用抗菌药物使用率5.8%；Ⅱ类切口手术144例，预防性应用抗菌药物96例，预防性抗生素使用率66.7%。5、一次性使用无菌医疗用品及消毒剂监测：本季度抽查一次性无菌腹腔引流管导管及附件、一次性使用输液器带针、一次性使用无菌针灸针等物品，结果：各无菌物品三证齐全，均在有效期内，批次检验报告合格，但一次性使用无菌针灸针授权委托书不全，已向药库负责人员反映存在问题，立即追要合格的有效证件。6、多重耐药菌监测：出院患者治疗性使用抗菌药物人数373人，微生物送检人数46人，抗菌药物治疗性使用微生物送检率为12.3%；出院患者治疗性使用限制级抗菌药物人数331人，微生物送检人数43人，限制级抗菌药物治疗使用微生物送检率13.0%；特殊级抗菌药物使用人数0人。本季度共发现多重耐药菌株4株，分别为MRSA菌1株，产ESBLs大肠杆菌1株，肺炎克雷伯杆菌1株，表皮葡萄球菌1株。7、手卫生监测：本季度感染科随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容，汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率。调查结果如下：医务人员手卫生应做次数157次，实做次数87次，正确次数51次，手卫生依从性55.4%，手卫生正确率58.6%。8、三管监测情况：根据市感染质控指导中心要求，我科定期对内科、外科、骨科、针灸科、肛肠科、产科等科室三管使用情况进行监测。结果如下：第2季度我院监测科室出院患者总住院日数8675日，留置导尿管51例次，留置导尿管日数383日，留置导尿管使用率4.4%。发生导尿管相关尿路感染2例，留置导尿管相关泌尿系感染发病率5.2‰。9、紫外线灯管强度监测：根据《医院空气净化管理规范》要求，6月份我科对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行监测，共监测紫外线灯管228盏，强度≥70uw/cm2以上225盏，合格率为98.7%，对不合格紫外线灯管联系后勤部门立即更换后重新进行监测，结果全部合格。二、监测资料分析：1、本季度我院出院患者中医院感染病例6例，医院感染发病率为0.44%，超过历年同期散发病例发病率水平，且在感染比例中五例均为泌尿系感染病例，其中导尿管相关泌尿系统感染2例，留置导尿管相关泌尿系感染发病率5.2‰。感染管理科对相关病例进行查看，五例患者情况如下：①患者男性，48岁，外科住院，感染日期2019-4-24，易感因素：II型糖尿病、肾病、血液透析、营养不良；②患者女性，87岁，内二科住院，感染日期2019-4-24，易感因素：高龄、营养不良；③患者女性，81岁，内二科住院，感染日期2019-5-27，易感因素：高龄；④患者男性，74岁，脑病科住院，感染日期2019-5-1，易感因素：泌尿系插管；⑤患者男性，80岁，内一科住院，易感因素：高龄、癌症、免疫力低下。发现：五位患者在住院病区、感染时间、医护人员等方面均无相关性，排除医院感染暴发的可能。但泌尿系统医院感染病例显著增多，仍提示我院的感染防控措施有待加强。因此感染管理科和各科室感染管理小组成员一起分析存在问题及高危因素，考虑与年龄、性别、泌尿系插管、基础疾病多免疫力差有关，在今后的工作中，要加强医务人员、家属及患者的知识培训、宣教，积极治疗原发疾病，加强营养支持，提高抵抗力。严格评估插管指征，对必须泌尿系插管患者，严格执行导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作，尽早拔管。2、本季度我院I、II、III类切口手术319例，预防性使用抗菌药物136例，围手术期抗菌药物预防使用率42.6%。其中I类切口预防性应用抗菌药物使用率仅为5.8%，符合国家规范要求，但也存在不合理现象，情况如下：（1）抗菌药预防用药指征不明确，存在无指征用药；（2）预防用药品种选择不规范，选择哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、依替米星等作为预防性用药品种；（3）术前预防用药时机不合理。围手术期预防性应用抗菌药物的最佳给药时机为术前0.5～1h给药，个别主治医生对患者病情评估不全面，术前未预防用药，术后追用；（4）术后应用超时现象。围手术期患者预防性应用抗菌药疗程一般应小于24h，个别可延长至48h，我院术后超时现象严重，特别是外科，大部分患者术后用药超过24小时，个别用药达116小时。抗菌药物的过度应用不仅不能预防切口感染，反而会增加细菌耐药的发生及患者的医疗负担。因此临床医务人员应提高抗菌药物预防应用水平，认真学习抗菌药物临床应用相关法律法规等知识，正确评估患者病情，根据手术切口类别、手术持续时间及对细菌耐药性的影响等相关因素，评估是否需要预防性应用抗菌药物，如需使用应按原则要求合理制定用药方案，规范抗菌药物品种选择、用药方法、用药时机及用药时程。如患者存在感染性疾病，应及时明确感染诊断，合理应用抗菌药物，延缓细菌耐药性的产生。三、5月8-9号我院迎来了市卫健委对我院二级甲等中医医院的评审。评审工作中感控专家组对我院院感质控进行了详细的检查指导，肯定了我们的亮点，也指出了存在问题，并且提出了整改建议，对以后我们院感工作质量提升具有重要意义。四、2019.5月南方医科大学顺德医院发生新生儿医院感染事件。为进一步推进我市医疗机构医院感染预防与控制工作扎实稳步开展，市卫健委于5月-6月开展为期一个月的以问题为导向医院感染管理质控督查。根据文件要求，我院立即全面开展自纠自查工作，明确管理问题，严格执行医院感染管理各项制度、切实落实医院感染预防与控制措施。于六月份分别迎接感染管理、内镜、口腔、检验科、血透室等多个质控组的督查，并对督查过程中存在的问题立即整改，严防发生医院感染恶性事件。五、院感管理检查小组不定期对各科医院感染管理工作进行检查，发现以下存在问题：1、我院医务人员手卫生依从性较前有所提高，手卫生正确率也有所进步，但个别科室仍存在手消毒凝胶标注使用期限不正确或摆放在洗手池旁，干手设施不健全等现象。2、消毒隔离措施落实不到位：诊室内物品摆放较多，环境杂乱；氧气装置上备用湿化瓶管理不规范；使用中消毒液外标签模糊；拔罐器具使用后消毒处理方法掌握不熟悉；含氯消毒剂使用前未做浓度监测等。3、医疗废物分类、收集、处置不规范:棉球、注射器放在利器盒内；鞋套、口服药外包装皮放在感染性废物桶内；塑料输液袋与川穹等玻璃输液瓶混放在一起；医疗废物交接登记不全。4、防护用品使用不规范：进行采血时未佩戴帽子口罩，外科口罩佩戴不规范，未完全罩住口鼻。六、整改措施：1、医务人员应加强手卫生意识，正确认识手卫生在医疗活动中的重要性，严格按照“两前三后”指征规范手卫生行为，洗手液、手消毒凝胶开启时标注使用有效期限，配备合格有效的干手设施，提高手卫生依从性。2、科室感染管理小组成员认真履行感控管理职责，加强对科内感控措施落实的督导工作，提高医务人员感控意识，认真执行消毒隔离制度，规范各项标准操作规程，预防交叉感染，保证医疗安全。3、科室加强医疗废物分类、收集、处置的管理工作，严格按照规范要求正确分类，及时处置后投入标准储存容器内，3/4满封口。专职回收人员统一回收并与相关科室人员双方签字，严禁医疗废物与生活垃圾混放，杜绝二次分装，预防职业暴露。4、医务人员应根据诊疗工作的需要，正确使用防护用品，在进行无菌操作时，佩戴帽子口罩，口罩罩住口鼻。防护用品应符合国家相关标准，在有效期内使用。感染管理科2019.4.22