烧伤学基础知识

烧伤学基础知识LOGO序烧伤是平时、战时常见的创伤之一。伤在体表，反应在全身，轻则使身体增加痛苦，重则会险象环生，危及生命。深度烧伤治愈后还会遗留不同程度的瘢痕增生，甚至挛缩畸形，因此烧伤治疗是一项长时间的系统工程。我国烧伤专业工作者自1958年以来经过不懈努力、不断探索，总结出一整套烧伤救治的先进经验，使我国临床治疗水平达到领先水平。我国烧伤外科所取得的杰出成就被中国工程院评为20世纪中国25项重大工程技术成就之一。我国烧伤学科整体实力已达世界领先水平。LOGO烧伤的定义烧伤：最早的含义指火焰、热液、蒸汽等所引起的组织损伤。临床上由于电流、化学或放射物质所致之组织损伤与热力引起的病理变化和临床过程相近，故将它们也归于烧伤一类。LOGO烧伤的原因1〉热力：热液、蒸气、火焰、高温金属。2〉电流：电击、电弧。3〉化学烧伤：强酸、强碱。4〉放射线：X、r射线LOGO烧伤的特点特点：1.发生率高；2.成批发生多；3.伤情重而复杂，复合伤多；4.病理生理变化剧烈和复杂，并发症多而严重（休克、侵袭性感染、脓毒症、多器官功能障碍综合症）；5.致残率高、病死率高。LOGO烧伤图片LOGO烧伤图片LOGO烧伤图片LOGO烧伤图片LOGO烧伤面积计算方法根据烧伤区域所占全身体表面积（totalbodysurfacearea，TBSA)的百分数计算。国内常用二种方法:手掌法中国新九分法(ruleofnines)LOGO烧伤面积计算方法手掌法：患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为１％TBSA。若测算者手掌面面积与患者的近似亦可计为１％TBSA。主要用于：ａ.小面积烧伤ｂ.大面积烧伤的散在面或需减去的正常部位体表面积的计算。LOGO烧伤面积计算方法中国新九分法：LOGO烧伤深度估计分类方法：三度四分法Iº（firstdegreeburn）浅IIº（superficialseconddegreeburn）深IIº（deeppartialthicknessburn）IIIº（thirddegreeburn）附：浅度（Iº、浅IIº）深度（深IIº、IIIº）LOGO烧伤深度估计烧伤各深度组织损伤层次:Ⅰ度：表皮层；表面红斑状、干燥、烧灼感，3～7天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。浅Ⅱ度：真皮浅层；局部红肿明显，大小不一的水疱，水疱剥落后创面红润、潮湿、疼痛明显。如无感染，1～2周愈合,一般不留瘢痕（scar）,多数有色素沉着。深Ⅱ度：真皮深层；可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，3～4周愈，常有瘢痕。Ⅲ度：全层皮肤，甚至肌肉骨骼；皮革状，焦痂，苍白；疼痛消失；3-4周溶痂后须植皮才能愈合；留疤痕。LOGO烧伤深度估计LOGO烧伤深度估计一度烧伤LOGO烧伤深度估计浅二度烧伤LOGO烧伤深度估计浅二度烧伤浅Ⅱ。烧伤痊愈后LOGO烧伤深度估计深二度烧伤LOGO烧伤深度估计深二度烧伤深Ⅱ。创面深Ⅱ。愈合LOGO烧伤深度估计三度烧伤LOGO烧伤深度估计三度烧伤三度烧伤，皮肤炭化三度烧伤，皮革样成痂LOGO与烧伤深度估计相关的组织解剖a.表皮层（epidermislayer）与真皮层（dermislayer）之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处——水疱（blister）发生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深层——往往是创面自身修复的基础。c.真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerveterminal）——痛觉判断。d.真皮下有丰富的血管网（capillarynetwork）——血管显露、栓塞情况。LOGO烧伤严重性分度轻度：二度面积9％以下;中度：二度面积10－29％或三度面积不足10％;重度：烧伤总面积30－49％或三度面积10－19％，或有并发症、复合伤;特重：烧伤总面积50％以上或三度面积20％以上或已有严重并发症;LOGO烧伤严重性分度总简表IIºorIIIºorIIº＋IIIºor并发症or合并症轻9%中10~29%10%重10~19%30~49%休克，吸入性损伤严重复合伤特20%50%严重并发症LOGO吸入性损伤（inhalationinjury）初步诊断:(1)燃烧现场相对密闭；(2)呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；(3)面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。LOGO烧伤病理生理和临床分期临床过程分期:渗出期Permeatestage（shockstage)-48h感染期Infectionstage修复期Repairingstage康复期RehabilitationstageLOGO烧伤病理生理和临床分期体液渗出期烧伤面积较大而深者此期称休克期体液渗出:１）立即，一般持续３６～４８ｈ；２）伤后２～３ｈ最剧，８ｈ高峰，４８ｈ后逐渐回吸收。渗出物为血浆样物质,最终导致血容量下降－休克早期补液：应先快后慢。LOGO烧伤病理生理和临床分期严重烧伤心血管系统改变(早期－渗出期）三高：a.血管通透性增高b.血管阻力增高c.血液粘滞度增高三低:a.低血容量b.低血浆胶体渗透压c.低心泵LOGO烧伤病理生理和临床分期感染期：严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有:a.皮肤,粘膜屏障功能受抑。b.机体免疫功能受抑。c.机体抵抗力降低。d.易感染性增加。LOGO烧伤病理生理和临床分期修复期：创面修复(woundrepair)过程在伤后不久即开始。浅II度和部分深II度创面可自愈。III度创面(一般小于3cmX3cm)可由创缘的上皮扩展覆盖,较大的只能靠皮肤移植修复。LOGO烧伤病理生理和临床分期康复期:深度烧伤创面愈合后，一般有3个月至2年不等的瘢痕康复过程。大致分为：增生、稳定、消退三个阶段增生性瘢痕：充血、增厚、无弹性、痒痛、表皮易破溃LOGO烧伤治疗原则1.保护烧伤创面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.预防局部和全身性感染4.用非手术及手术方法促使创面早日愈合5.防治器官的并发症6.重视形态、功能的恢复。LOGO常见的并发症（1）休克（低血容量性）（2）脓毒症（3）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性肾功能衰竭（5）应激性溃疡和胃扩张（6）心脏功能降低LOGO烧伤休克烧伤早期休克特点:1.低血容量性休克(hypovolemicshock）;2.血容量丧失以血液无性成分为主，类似血浆成分;3.体液丢失有规律性,以伤后6~8h达高峰;4.红细胞丢失，绝对量减少,但早期血液浓缩,单位体积计数可升高。LOGO烧伤休克烧伤早期休克特点:10%以上烧伤面积可发生休克，烧伤程度越重，休克发生越早，重者1小时可发生严重休克，一般休克期持续2天左右。补液治疗，是防治休克的关键措施。对重度烧伤患者，补液治疗越早越好。LOGO烧伤休克抗休克治疗(Anti-shock)1.补液公式:液体总量=额外丧失量+生理需要量额外丧失量=烧伤面积X体重kgXR基础(生理)需水量:成人2500ml;儿童60~80ml/kg;婴儿100ml/kg.烧伤面积：仅指二度，三度烧伤，一度不计算。(R=成人1.5ml/kg儿童1.8ml/kg婴儿2.0ml/kg)LOGO烧伤休克抗休克治疗(Anti-shock)2.补液量:第一个24小时液体总量=额外丧失量+生理需要量第二个24小时液体总量=额外丧失量/2+生理需要量(时间计算以伤后起算)LOGO烧伤休克抗休克治疗(Anti-shock)3.补液种类额外丧失量部分：晶胶比：中、重度为2:1，特重度为1:1晶体液(saline):含电解质的各种制剂,eg:平衡盐溶液、生理盐水、苏打等。胶体液(colloidalinjection）:全血等各种血液制品、血浆代用品、低分子右旋糖苷（每24小时≤1000ml)基础需水量：用5%葡萄糖LOGO烧伤休克抗休克治疗(Anti-shock)4.补液方法A.量的分配：888第1个24h1/21/41/4第2个24h1/31/31/3B.质的搭配：休克早期，血液浓缩:宜先晶体、糖、再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。LOGO烧伤休克抗休克治疗(Anti-shock)5.休克期主要监测指标尿量Urine神志Mind呼吸Respiration脉搏Pulse血压Blood-pressure经皮氧饱和度SPO2体温Temperatureoflimbs化验TestoflaboratoryLOGO烧伤休克抗休克治疗(Anti-shock)观察指标要求尿量：维持1ml/kg体重/小时，有血红蛋白尿时，应碱化尿液，增加尿量防止肾衰。脉搏与血压：应维持P120次/分（成人），P140次/分（儿童），BP正常。注意肢体环形焦痂或肿胀对于血压的影响。呼吸：维持20次/分钟左右。经皮氧饱和度（SPO2）：应维持在90以上。神志与精神：烦躁不安应考虑有休克、呼吸道阻塞、脑水肿、疼痛的可能。末梢循环：休克时末稍毛细血管充盈不良，肢体发凉。(另外应常规观测血清电解质、二氧化碳结合力、血红蛋白、红细胞压积等)LOGO烧伤休克抗休克治疗(Anti-shock)6.抗休克治疗中并发症输液不足:休克加重肾功能衰竭（renalfailure）输液过多：肺水肿（pulmonaryedema）脑水肿（cerebraledema）LOGO全身性感染（systemicinfection)1.全身感染的多发时机1.伤后2周左右，创面溶痂。2.烧伤晚期：易致二重真菌感染3.伤后48h~72hLOGO全身性感染（systemicinfection)2.全身感染的临床表现:1、T39℃体温聚升、聚降、波动幅度大2、WBC上升或下降，血小板下降3、性格的改变4、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀有时为主要表现。5、呼吸急促6、心率加快：成人常在140次/分以上7、创面：生长停滞，出血坏死斑LOGO全身性感染（systemicinfection)3.感染类型:烧伤败血症（burnhematosepsis)病原微生物侵入血流，在血液中大量繁殖增生，全身严重感染中毒症状。烧伤创面脓毒血症（burnwoundsepsis）焦痂下每克组织细菌计数〉10万个，感染有向邻近健康组织侵袭倾向,全身严重感染中毒症状。LOGO全身性感染（systemicinfection)4.全身性感染治疗:重点创面处理,辅助支持抗炎。1.纠正休克2.正确处理创面3.抗生素的应用和选择4.营养的支持LOGO创面处理浅度烧伤创面：以非手术治疗为主。深度烧伤创面：以手术治疗为主。一、创面早期处理烧伤创面是一切并发症的根源，正确的创面处理直接关系到治疗效果。是烧伤治疗的重点难点。创面处理的最终目的是保护创面，防止损伤进一步加深，预防全身性并发症，促进创面愈合。LOGO创面处理创面早期处理烧伤清创主张“简单”清创，在镇痛、镇静药物下进行，通常不用麻醉。对危重烧伤，为减少搬动刺激，可在病室清创室进行，注意无菌技术。室温在28℃-30℃左右。按下列步骤操作：①清除创面及附近毛发，剪除指（趾甲）；②用生理盐水洗净创面周边皮肤，用0.5%碘复消毒。③铺单后，再用温热生理盐水冲洗创面，去除污物，浅II度的水疱皮可暂予以保留，水疱液应引流排空，冲洗后，以无菌纱布吸干创面；④选用适当外用药物或覆盖材料保护创面，可采取包扎疗法或暴露疗法。LOGO创面处理创面早期处理焦痂切开减压术颈部、四肢、躯干的环形烧伤后，烧伤部位因肿胀时的束缚作用，会导致血运受阻，肌肉甚至肢体坏死；四肢的环形焦痂可导致肢体远端缺血坏死，颈部环形焦痂可压迫气管而呼吸困难，甚至窒息；躯干部限制呼吸运动，引起呼吸困难，或导致肺部并发症；故宜早期切开焦全层，必要时切开肌筋膜以解除压迫。切口用碘纺纱条或凡士林纱条填塞，出血点应缝扎止血。LOGO创面处理焦痂切开减压术上肢切开减压下肢切开减压颈胸部切开减压LOGO创面处理创面换药方法的选择（1）暴露疗法适应证：头面颈，躯干，臀部，会阴部等不便包扎部位；污染重，特别是铜绿假单孢菌或霉菌感染的创面；特大面积烧伤的保痂治疗。方法：创面不盖敷料，直接暴露于温暖干燥空气中，外涂药物。条件：相对无菌病房，严格无菌操作，恒温（28~30℃），恒湿（湿度30-40%）。LOGO