搜索
单位代码：编号：单位（或街服）名称：表号：津社保生登字7号医疗机构名称医院级别医疗机构地址邮政编码医疗机构名称医院级别医疗机构地址邮政编码备注经办人：（签章）参保人员：（签字）经办人：（签章）经办机构：（签章）参保单位：（签章）经办机构：（签章）年月日年月日年月日一式二联第一联社保经办机构留存天津市生育保险异地就医登记表年月异地就医类别人员类别在职（)退休（)成年人（）学生儿童（）性别年龄填表说明：4、城乡居民长期在异地居住的参照基本医疗保险相关规定办理异地安置登记手续，应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。险种类别城镇职工（)城乡职工（)1.5寸免冠照片长期派驻异地（)异地分娩（）异地安置（)户籍地地址联系电话邮政编码异地居住地址邮政编码选择定点医疗机构1联系人联系电话居民身份证号码姓名5、本表一式两联，第一联社保经办机构留存；第二联参保人员留存。2联系人联系电话当地社会保险经办机构参保单位本市社会保险经办机构1、此表由异地就医参保职工填写，参保单位或街服中心盖章。2、长期派驻异地参保职工应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。3、夫妻双方在本市无直系亲属参保职工应在当地选择1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险分娩定点医疗机构。单位代码：编号：单位（或街服）名称：表号：津社保生登字7号医疗机构名称医院级别医疗机构地址邮政编码医疗机构名称医院级别医疗机构地址邮政编码备注经办人：（签章）参保人员：（签字）经办人：（签章）经办机构：（签章）参保单位：（签章）经办机构：（签章）年月日年月日年月日天津市生育保险异地就医登记表年月居民身份证号码姓名性别1.5寸免冠照片邮政编码异地居住地址邮政编码一式二联第二联参保人员留存年龄联系电话险种类别城镇职工（)城乡职工（)异地就医类别长期派驻异地（)异地分娩（）异地安置（)户籍地地址2、长期派驻异地参保职工应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。选择定点医疗机构1联系人联系电话2联系人联系电话3、夫妻双方在本市无直系亲属参保职工应在当地选择1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险分娩定点医疗机构。4、城乡居民长期在异地居住的参照基本医疗保险相关规定办理异地安置登记手续，应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。5、本表一式两联，第一联社保经办机构留存；第二联参保人员留存。人员类别在职（)退休（)成年人（）学生儿童（）当地社会保险经办机构参保单位本市社会保险经办机构填表说明：1、此表由异地就医参保职工填写，参保单位或街服中心盖章。