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肺功能检查的临床应用中信机电制造公司总医院呼吸内科肺功能检查在临床中的地位•卫生部要求二级甲等以上的医院必须开展。•中华医学会呼吸病学分会发布的“COPD诊治指南”、“支气管哮喘防治指南”、“慢性咳嗽诊治规范”等均将肺功能作为疾病的诊断和严重程度的重要指标，甚至是金标准。•对外科手术风险的评估，是必不可少的内容。肺功能检查是呼吸系统疾病的必要检查之一，对于早期检出肺部疾病，鉴别呼吸困难和咳嗽的原因，评估疾病的病情严重程度及预后，评定药物和其他治疗方法的疗效，评估手术风险和职业病鉴定等方面有重要的指导意义。临床意义早期检出肺、气道疾病鉴别呼吸困难和咳嗽的原因评估疾病的病情严重程度评估药物和其他治疗方法疗效围手术期风险评估职业性肺疾病劳动力鉴定项目通气功能测定2弥散功能测定3支气管激发试验4支气管舒张试验5肺容积测定1基础知识（基础肺容积）潮气容积（VT，tidalvolume）补吸气容积（IRV，inspiratoryvolume）补呼气容积（ERV，expiratoryvolume）残气容积（RV，residualvolume）基础知识（复合肺容积）深吸气量（IC，InspiratoryCapacity）VT+IRV肺活量（VC，vitalcapacity）IC+ERV功能残气量（FRC，functionalvolume）ERV+RV肺总量（TLC，totallungcapacity）VC+RV•••基础知识（肺容积）肺容积测定VC(肺活量)表示肺最大扩张和最大收缩的呼吸幅度。引起肺活量降低的常见疾病：•肺组织损害如肺炎、肺不张、肺间质纤维化、肺部巨大占位性病变、肺水肿等•胸廓或肺活动受限如胸廓畸形、肥胖、气胸、胸腔积液、广泛胸膜增厚、气腹、腹水等•气道阻塞如慢支、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病临床意义TLC(肺总量)↓见于限制性疾病（肺不张、肺间质纤维化、气胸、胸腔积液以及神经肌肉疾病等可导致肺总量减少）↑见于阻塞性肺气肿（支气管哮喘、COPD）RV（残气量）↑提示肺内充气过度，如肺气肿↓见于各种弥漫性限制性肺病肺通气功能测定MEFV（流量-容积曲线）MVV（最大自主通气量）FEV1/FVC（一秒率）FEV1（一秒量）FVC（用力肺活量）流量容积曲线肺通气功能测定•FVC（用力肺活量）•用最快的速度所做的呼气肺活量•FEV1•FEV1/FVC正常80%肺通气功能测定•FEV1.0是最大吸气至TLC位、第一秒钟内用力呼出的气量，应用最广；•FEV1.0／FVC%简称一秒率，无论男女，均应＞80%。意义：气道阻塞疾病如重症慢支、阻塞性肺气肿和支气管哮喘发作期时降低；肺纤维化时增高。•每分钟静息通气量（MV），异常＞1000ml提示通气过度。•肺通气功能测定•最大通气量（MVV）,•1分钟内最快的速度和最大的幅度进行呼吸的通气量•衡量肺组织弹性、呼吸道阻力、胸廓弹性和呼吸肌力量判定：实测值／预计值％，70％手术无禁忌，69-50%严格考虑手术，49-30%尽量避免手术，30%手术禁忌通气储量（%）通气储量（%）=（最大通气量-静息通气量）X100%最大通气量•正常值大于或等于93%，低于86%提示通气储备不佳；在70~60%或以下应列为手术禁忌。通气功能障碍分型阻塞性限制性混合性FEV1.0/FVC％MVVVC气速指数↓↓↓↓N*或↓＜1.0N*或↑↓或N*↓↓＞1.0↓↓↓=1.0气速指数=MVV%/vc%,正常情况下，气速指数等于１，临床上主要鉴别是阻塞性和限制性通气功能障碍。阻塞性时气速指数小于１，限制性时气速指数大于１。通气功能障碍分型说明：通气功能主要反映气道内径＞2.0mm的大气道情况，阻塞性通气功能障碍以流速(FEV1.0／FVC％)降低为主，限制性通气功能障碍以肺容量(如VC)减少为主。肺通气功能测定------小气道功能检查1、小气道是指在吸气状态下气道内径≤2.0mm的细支气管（相当于第6级支气管分支以下）、包括全部细支气管和终末细支气管，是许多慢性阻塞性肺病早期最易受累的部位。2、其数量多、总横截面大(＞100cm2)、气流速度慢、阻力小，仅占气道总阻力的20％以下。当其发生病变时临床上可无任何症状和体征，常用的肺功能检查项目又不能敏感地发现；当出现临床症状和大气道阻力增时，病变已有较大进展。3、小气道功能属于区域性肺功能中的一种。检查方法，常用者有闭合容积（原称闭合气量，CV）、最大呼气流量一容积曲线（MEFV、V-V曲线）和频率依赖性肺顺应性（FDC），后者是最敏感的检查方法。4、目我院采用前（MEFV、V-V曲线）测量。弥散功能测定肺弥散功能测定是肺的换气功能的重要组成部分。是测定某种肺泡气体通过肺泡毛细血管途径到血液内与血红蛋白结合的能力。CO是测定气体弥散功能的理想气体。肺一氧化碳弥散量指一氧化碳气体在单位时间（1min）及单位压力差（1mmHg）条件下从肺泡转移至肺泡毛细血管并与血红蛋白结合的量（ml）。公式表示为：VCO(STPD)DLCO=PACO测定方法测定的方法有：一口气法、恒定状态法、重复呼吸法受试者呼气至残气位（RV），继之吸入含有0.3%CO、10%He、20%O2及N2的平衡混合气至肺总量位，屏气一定时间（10s）后呼气，连续测定CO及He的浓度。肺弥散生理气体弥散的决定因素：呼吸膜两侧气体分压差、气体溶解度、弥散面积、弥散距离。弥散量小于正常预计值80%，提示有弥散功能障碍弥散功能降低的原因及常见疾病1有效弥散面积的减少肺气肿、肺叶切除、肺部感染、肺水肿、气胸、肺栓塞、脊柱侧弯等2弥散距离增加肺间质纤维化结节病支气管激发试验支气管激发试验常用的吸入激发剂为乙酰甲胆碱一般适用于FEV1在预计值70%以上的患者要求受试者在受试前无呼吸困难症状，24小时内停用支气管舒张剂结果判定激发激发结果的定性判定激发前基础值-激发后测定值变化率=×100%激发前基础值当FEV1较激发前下降≥20%，判定为激发试验阳性结果判定PD20FEV1使FEV1较基础值下降20%累积激发剂量定量PC20FEV1使FEV1较基础值下降20%激发药物浓度临床意义协助支气管哮喘的诊断：包括症状缓解期，肺通气功能正常者，或仅以咳嗽为主要表现的咳嗽变异型哮喘，及反复发作性的胸闷、呼吸困难对哮喘治疗后复查，评估疗效，指导用药绝对禁忌证1严重的气流受限（FEV160%预计值或1.0L）2近3个月内有心脏病发作或休克3未控制的高血压,HP200mmHg或DP100mmHg4已知的主动脉瘤相对禁忌证中度气流受限（FEV170%预计值或1.5L）不能进行质量满意的肺通气功能测定妊娠哺乳期目前应用胆碱酶抑制剂药物（重症肌无力）相对禁忌证6前1周内接触过特异抗原7前1周内曾暴露于严重的大气污染下8无法停用影响气道反应性的药物等激发试验的并发症气道痉挛引起的症状咳嗽、胸闷、气促、喘鸣以通气功能下降为特征吸入支气管舒张剂可迅速缓解非气道痉挛的症状咳嗽、声嘶、咽痛、头痛、面红等不伴有通气功能的下降休息15-30min可自行缓解支气管舒张试验支气管舒张药物支气管舒张药物：β2激动剂、抗胆碱药、茶碱类给药途径：吸入（定量气雾剂吸入、持续雾化吸入、干粉吸入）、口服、静脉注射等定量气雾剂吸入方法雾化吸入支气管舒张试验１常用的药物为短效β2受体激动剂，如特布他林、沙丁胺醇２适用于FEV170%预计值，且无吸入β2受体激动剂的禁忌证３要求受试前停用支气管舒张剂、激素类药物24小时吸药后FEV1-吸药前FEV1FEV1改善率=×100%吸药前FEV1当FEV1改善率≥12%，且绝对值增加≥200ml，判定为舒张试验阳性结果临床意义评定气道可逆性改变（哮喘诊断、慢阻肺诊断及严重程度分级）评价支气管舒张剂的疗效，指导临床用药内科应用•早期检出肺、气道疾病•诊断疾病的部位•鉴别呼吸困难和咳嗽的原因•评估疾病的病情严重程度•评估药物和其他治疗方法疗效•评估劳动强度及耐受力•对危重病人的监护肺功能在外科领域的应用与评价•了解患者肺功能状况•评估手术风险及程度（麻醉、手术、术后恢复等•麻醉方式和术式的选择•术后并发症的预测及处理•术前锻炼和术后康复的指导术前肺功能检查的适应证•年龄70岁•肥胖病人•胸部手术•上腹部手术•吸烟史•任何肺部疾病史影响术后肺功能的因素患者因素手术因素麻醉因素术后呼吸功能不全影响术后肺功能的患者因素•内源性因素：比较稳定，但是不易在短时间内改善年龄、性别、肥胖和已经存在的呼吸系统病理状态•外源性因素：可在短时间内纠正或改善吸烟、感染、可控制的心脏疾病影响术后肺功能的手术因素•手术部位：从小到大依次为浅表或远端肢体，下腹部，上腹部，头部及颈部，心血管手术和剖胸手术•其它因素：体位、切口位置、切口两侧组织损伤程度、创口清洁程度、是否急诊手术及手术时间影响术后肺功能的麻醉因素•局部麻醉和神经阻滞较为安全•椎管内麻醉和全身麻醉对PPCs的发生均有影响椎管内麻醉对呼吸功能的影响•蛛网膜下腔阻滞：可减少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依赖膈肌•硬膜外麻醉：具有同样危险性，但较脊麻安全，可控性更强•如发生全脊麻影响巨大。•如合并使用大剂量阿片类药物或镇静剂将同时抑制神经肌肉功能和呼吸中枢•对肺功能减退或有潜在困难气道的患者，与全麻相比无优越之处，全麻可有效控制通气，安全控制气道全身麻醉对呼吸功能的影响•使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷•抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能•使V/Q比例失调，增加肺泡–动脉氧分压差•残余的麻醉药物可导致麻醉后低通气•其它因素–术前用药中的麻醉性镇痛药、安定药、有组胺释放作用的肌松药、用硫喷妥钠诱导–残余的挥发性麻醉药可抑制颈动脉体的烟碱及毒蕈碱位点，降低低氧对呼吸中枢的刺激全身麻醉的肺功能适应症•肺通气功能指标•VC1L，FEV10.5L，MVV50L/min。•动脉血气分析•PO255mmhg，PCO245mmhg肺功能麻醉的方式•肺功能正常或轻度减退----各种麻醉。•肺功能显著减退：VC%、FEV1为50%，PO270mmhg•各种麻醉，如使用全麻药物或全麻时，应酌情分别给予吸氧、辅助呼吸或控制呼吸。术后经恢复室（短期呼吸支持、吸氧等）恢复后回病房。•肺功能严重减退：VC%或FEV1为25%-50%、PO270mmhg•局麻、神经阻滞。尽量减少其他全麻药物的应用，并需吸氧和辅助呼吸。如采用全麻，应控制呼吸，术后大多需要呼吸支持。PPCs的病理生理机制•肺容量减少•气体交换障碍•呼吸中枢对呼吸的控制减弱•膈肌功能受损•肺保护机制削弱常见PPCs•感染：肺炎、支气管炎•肺不张•支气管痉挛•心源性或非心源性肺水肿•肺栓塞•长时间留置气管导管•呼吸衰竭潜在的可以增加PPCs的因素手术部位胸腔或靠近膈肌手术时机急诊手术或限期手术手术时间3小时病员一般情况有伴随疾病心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心病肺部情况有阻塞性或限制性肺病年龄70岁吸烟史戒烟时间8周哪些人需要做肺功能检查慢性阻塞性肺疾病或疑为慢性阻塞性肺疾病患者支气管哮喘、咳嗽变异型哮喘或疑为上述疾病者间质性肺疾病慢性咳嗽、呼吸困难或胸闷患者哪些人需要做肺功能检查长期吸烟或被动吸烟者长期吸入粉尘或化学性气体的人群全麻手术、胸腹部手术及老年人手术患者注意事项如果被怀疑有哮喘，需做支气管激发试验者，应当在检查前24小时停用平喘及激素类药物如果患者存在未控制的高血压、心脏病，暂不能行肺功能检查。注意禁忌症•1个月内若有急性心急梗死者不建议行肺功能检查。•近期大咯血、心绞痛、气胸、严重肺大泡、主动脉瘤、严重心肺功能不全等也是用力肺功能检查的禁忌症。如何开申请单外科患者手术风险评估、间质性肺疾病（包括肺间质纤维化、职业性肺疾病劳动力鉴定等）、风湿性疾病，需开：肺通气功能+弥散功能测定；（肺功能测定）如何开申请单疑为支气管哮喘、咳嗽变异型哮喘者，及哮喘治后复查，需开：肺通气功能+支气管激发试验；（若为哮喘急性发作期，