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现场访谈准备资料1.2.6医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审周期相关资料,访谈相关人员2名。1.3.1医院有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅评审周期相关资料，并访谈有关人员3名。★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。查阅评审周期相关资料，随机抽查科室人员3名。1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。查阅评审周期相关资料，随机抽查2个科室3个月绩效分配明细，并访谈相关人员3名。2.2.3医院有重点专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人员2名。2.3.3开展中医药专业技术人员的中医基础理论、基本知识与基本技能培训，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。查阅评审周期相关资料，随机考核3名医师。2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核,临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。查阅评审周期相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。3.2.4三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。3.3.2医师诊疗行为得到患者认同。现场访谈患者5人（患者至少在该院就诊3次以上）。3.4.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。3.5.2及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。查阅评审周期相关资料，并抽查2个临床科室5份讨论病例。现场考核。3.7.2开展医务人员临床路径方案的培训。医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。查阅相关资料，现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。4.3.2医师诊疗行为得到患者认可。现场访谈患者5人（患者至少在该院就诊3次以上）。4.4.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。4.5.2医师掌握本专科常见病中医临床路径。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。4.6.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。查阅评审周期相关资料，并现场考核学术继承人。4.7.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。查阅相关资料，现场访谈并考核2名医师。6.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。查阅相关资料，访谈相关人员2名。6.1.3明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。查阅相关资料，访谈相关人员3名。6.3.3护士掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理方案，并应用于临床护理。查阅评审周期的相关资料，随机抽查2个病区，现场访谈患者2名，考核2名护士（含1名护士长，原则上每个病区1人，共2个病区）。7.3.1医院员工言语仪表规范。现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各1名）。7.4.2加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。查阅评审周期的相关资料访谈2名医师。8.4.3围绕科室重点主攻方向人群,制订治未病干预方案并实施。查阅相关资料，现场访谈。1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能查阅相关资料，并访谈3名医务人员。1.5.5医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。（0.5分）查阅评审周期的相关资料，随机查看1个项目的伦理审批情况，访谈1名相关人员。2.2.1在住院患者的常规诊疗活动中,以书面方式下达医嘱。查阅相关资料，实地考查急诊科、ICU，查看运行病历各2份，访谈相关人员4名(每科医护各1人)。2.2.2在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记录。查阅相关资料，实地考查急诊科、ICU，查看运行病历各2份，访谈相关人员4名(每科医护各1人)。2.3.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。2.4.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。2.4.3加强不良事件管理，有主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。查阅评审周期的相关资料，现场访谈2名医师。2.5.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。查阅评审周期的相关资料，实地考查，并现场访谈2名医务人员。2.5.2有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。查阅相关资料，并随机抽查2个病区，现场访谈2名护士。2.6.2临床科室院感活动小组应开展医院感染活动，有院感病例登记和讨论记录。查阅评审周期内相关资料，现场访谈呼吸科、骨科或外科各2名医护人员。3.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（1分）查阅相关资料，实地考查，并现场访谈1名相关人员。3.3.2.2.1人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。查阅评审周期人事档案，并访谈2名相关人员。3.3.2.6有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持服务。（2分）查阅评审周期相关资料，访谈手术科室、肿瘤科室医师各2名。3.3.3.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。查阅相关资料，并访谈1名员工。3.4.3.4.1医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备；有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施。查阅相关资料，并抽查2名医护人员。3.4.4.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。实地考查，并抽查2名医务人员。3.4.5.4.2制定临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。3.4.5.4.3制定紧急用血预案，并落实。查阅相关资料，抽查2名相关人员。3.4.5.5.3制定输血标本采集流程，执行输血前核对制度。查阅相关资料，并访谈2名相关人员。3.4.6.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（0.5分）查阅评审周期相关资料，并现场考核2名人员。3.4.6.3.2开展全院综合性监测，对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染等目标性监测。抽查院感染管理部门，随机抽查2个临床科室（ICU、CCU、骨科、外科等手术科室），并访谈医护人员2名。★3.4.6.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。查阅评审周期相关资料，实地考查，并访谈医务人员、保洁人员共3名。3.6.4.2采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。查阅相关资料，实地考查，并考核1名编码人员编码准确情况。5.2.1制定并落实分级护理岗位职责，实施护理人员分级管理，护理人员知晓本岗位的职责要求。查阅相关资料，并现场考核2名护士。5.3.1执行《护理分级》原则和要求，护理人员掌握分级护理的内容。查阅相关资料，并考核2名护士。5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理，体现全面、全程、专业、人性化。查阅相关资料，并现场考核3名护士。5.5.3.落实手术室患者10大安全目标。查阅评审周期相关资料，实地考查，并随机考核护理人员2名。6.2.1建立健全医院管理制度、岗位责任制度、技术操作规范，并开展培训，组织落实。查阅评审周期相关资料，访谈3名管理人员。6.2.2医院管理组织机构设置合理，部门职能划分明确，各级管理人员认真履行职责，医院运行状况与组织机构图相符。查阅评审周期相关资料，访谈3名管理人员。6.2.3按照国家有关规定，向员工开展院务公开工作。查阅评审周期相关资料，实地考查，并访谈相关人员2名。6.3.6实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。查阅相关资料，实地考查，并访谈相关人员2名。6.5.3建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，建立全院应急调配机制。查阅相关资料，访谈相关人员1名。6.6.1制定年度行风建设目标和任务，医院主要负责人是行风建设第一责任人，领导班子其他成员对分管职责范围内的行风工作负责，确保行风建设责任落到实处。查阅评审周期内相关资料，访谈5人（其中院班子3人、中层干部2人）。6.6.2落实医疗卫生行风建设“九不准”和《医疗机构从业人员规范》，建立健全医德考评制度，考评结果得到运用。查阅评审周期内相关资料，随机抽查2个科室人员考核资料，访谈人员2名。6.6.3加强从业人员教育，开展多种形式的主题教育、警示教育及新进人员、重点岗位、敏感岗位职业规范教育，并组织实施。查阅评审周期内相关资料，访谈3人（其中新进人员、重点岗位、敏感岗位各1人）。