3药物治疗的基本过程

第三章药物治疗的基本过程西安医学院药剂教研室第一节概述一、明确诊断二、确定治疗目标三、确定治疗方案四、开始治疗五、评估和干预第一节概述正确诊断是开始正确治疗的决定性步骤正确诊断是在综合分析各种临床信息的基础上做出的第一步：明确诊断患者主诉特殊检查详细病史体格检查实验室检查正确的诊断意味着对疾病的病理生理学过程有清楚认识才能使治疗措施针对疾病发生发展的关键环节病情好转医生的正确诊断是临床药师制定药物治疗方案的前提第一步：明确诊断实际工作中，有时确立诊断的依据并不充分，而又必需治疗，此时需拟定一个初步诊断，才能进入下一步治疗。如：一中年妇女，对称性关节僵硬、疼痛、炎症，早晨加重，无感染病史初步诊断：类风湿性关节炎药物治疗：阿司匹林第一步：明确诊断注意：急则治标时，对症药物治疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊断。在完全诊断不明的情况下盲目地对症治疗，有时会造成严重后果。第一步：明确诊断如：对分娩过后发烧，如未诊断清楚就给以激素药治疗，虽然能一时退热，但有可能掩盖病情恶化的临床表现，导致恶性后果。如：急性腹痛，盲目使用解痉镇痛药，可能掩盖病情恶化的临床表现，导致弥漫性腹膜炎第一步：明确诊断广东省卫生厅副厅长廖新波:“如果在门诊看病，误诊率是50%；如果你住到医院里，年轻医生看了，其他医生也看了，大家也查房、讨论了，该做的B超、CT、化验全做完了，误诊率是30%。”(武警总医院肿瘤生物治疗科主任纪小龙发表在《辽沈晚报》的文章《医生永远是无奈的》)哈佛大学针对美国医疗事故的调查显示:癌症最易被误诊，尤其是乳腺癌和直肠癌。美国的医疗误诊一年导致4.4万至9.8万人死亡。每年美国有120万人被医院诊断为癌症，其中1.6万人接受了不对症的癌症治疗。关于误诊误诊（误治）、漏诊----134例38.0%临终抢救---------------------57例16.1%药物因素---------------------27例7.6%补液--------------------------24例6.8%猝死--------------------------38例10.8%异物残留--------------------26例7.4%手术并发症-----------------22例6.2%其他（摔倒、转院）------25例7.1%353例门急诊纠纷原因分析治疗目标是在对疾病和病人情况充分认识的基础上，确立的疾病治疗的预期最终结果。强调：目标的确立，不仅应从治疗疾病本身出发，更应从病人综合结果(outcome)去考虑。第二步：确定治疗目标治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药物越容易治疗目标，需与病人的远期生活质量以及病理生理状态相适应，决定了药物治疗方案的复杂性，也决定了病人可能获得的最大疗效第二步：确定治疗目标如：高血压的终生治疗，控制高血压是治疗的首要目标，但是治疗高血压需要终生用药，治疗目标不仅是严格控制血压，更应降低心脑血管疾病的死亡率。高血压可引发心、脑、肾等器官的损伤，引起脑卒中、心功能衰竭、肾功能衰竭。血管紧张素转化酶抑制剂在抗高血压的同时能够预防心、肾衰及中风。如：妊娠妇女用药（母体疾病与对胎儿的潜在危险）第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标治疗目标对治疗结果的期望医患双方对最终治疗结果的评估标准然而，患者对治疗结果的期待与医药工作者设定的治疗目标往往是不同的可导致病人对医生的不信任，影响病人对治疗的依从性(compliance)医患有效交流和沟通，使病人对疾病的治疗效果产生正确的预期如：急性腹痛第二步：确定治疗目标一个治疗目标可有多个治疗方案，多种治疗药物（如：抗高血压药）综合考虑病人情况和药物的药理学特征按照安全、有效、经济、方便的原则确定药物、剂量和疗程第三步：确定治疗方案第三步：确定治疗方案理想的：安全(低ADR)、有效、经济、方便考虑：PK、PD、影响药物效应的诸多因素如：若已知该患者与药物消除有关的主要器官有疾病，则需对“平均”给药方案进行调整（肝肾功能——与药物从体内的消除有关）第三步：确定治疗方案注意：用药少而精可用可不用的药物尽量不用可单用就不要联合用药联合用药的药物品种尽可能少例如:类风湿关节炎（RA）病人用药方案确定。考虑：是否对阿司匹林发生过不良反应，有无溃疡病史，药费是否是一个特别重要的考虑因素，是否要求每日一次服药。基于这些信息，选择合适的药物。如果病人不能耐受阿司匹林，没有溃疡病史，但要求低费用治疗，则可考虑选用布洛芬。若病人肾功能减退，可适当减少布洛芬的剂量第三步：确定治疗方案开具书写清楚、格式规范的处方需要病人较好的依从性必要的沟通知情并同意第四步：开始治疗医师应向病人提供必要的信息，指导用药，使病人成为知情的治疗合作者如：药物将会怎样影响其疾病过程或症状？如：解释为什么症状缓解后不要立即停服抗生素?如：常见不良反应？不影响继续用药的?如：即使轻微，须引起高度重视的不良反应？对长期用药的患者，更应清楚的说明用药的目的，可能出现的不良反应，不依从的危害及其他问题第四步：开始治疗警示——指对产品可预见的致害危险采用合理的说明或警示条款以减少或避免致害危险的发生。例如：一心肌梗死患者拒绝住院，医生让他在病历上签“一切后果自负”，后来患者死亡，判医院高额赔偿，理由是医生未告知什么是“一切后果”，释明不足。对于处方药,生产商通过说明书或其他手段向医生尽法定警示义务,医师处方时在知情同意的原则下对患者尽法定警示义务。使用新药或新技术时一定签署知情同意书。需要监测的药物（血药浓度及肝肾功能等生化指标）一定要书写在病历，并约定复诊。警示—知情同意确立治疗目标时，同时设定了反映疗效的观测指标与毒性的观察终点(endpoint)治疗过程中对这些指标和终点进行监测，以评估治疗效果，进行适度干预，决定继续、调整或是终止治疗方案基因型测定、治疗药物监测第五步：评估和干预第五步：评估和干预评估的实质是积极开展治疗药物监测（TDM），据TDM监测结果决定是否调整给药方案。TDM治疗药物效应监测血药浓度监测（狭义TDM）TDM开展方式被动监测方式：由病人进行监测评估主动监测方式：由医生监测评估治疗达到预期效果？ADR影响药物治疗？评估为治疗有效疾病治愈：停止药疗疾病未愈或呈慢性：继续药疗出现严重ADR：调整给药方案（药物、剂量；药物相互作用；用药指导）评估什么？评估为治疗无效:首先要慎重仔细地分析导致无效的原因（诊断、选药、剂量、疗程、用法、依从性）找不到原因应换药评估为发生严重ADR:考虑疾病是否允许停药分析导致的原因思考：“首选药物”和“标准方案”对病人一定产生最佳效果吗？切记无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有的药物都能立刻停药。为防止出现停药反跳或撤药综合征，有些药物(如精神神经系统用药、糖皮质激素、β受体拮抗剂等)需要经过一个逐渐减量期才能停药。第二节药物治疗方案的制定一、治疗药物的选择选择药物时，应着眼于各类药物同类药物常具有相同的作用机制、类似的分子结构、疗效、不良反应、禁忌症、相互作用等选择的原则：有效性（efficacy)安全性（safety)经济性（economy)方便性（convenience)一、治疗药物的选择有效性(efficacy)选择药物的首要标准最低有效血药浓度血药浓度高低与剂量、剂型、给药途径、给药时间、给药间隔、联合用药、机体年龄、性别、个体差异、病理状态等因素有关理想的药物应具有良好的药动学性质，且采用简便的给药方式即可达到治疗浓度一、治疗药物的选择安全性(safety)——前提药物必须经临床前药理和毒理学评价、临床试验，确定满足基本安全性要求后，才可进入临床安全是相对的，患者从药物治疗中获益的同时必然会承担一定风险权衡利弊，最小的风险——最佳的效果不同疾病对安全性要求不同安全性追求的是药物治疗的最佳获益/风险比（benefit/riskratio)其值越大越好一、治疗药物的选择为了保证用药安全，选药时应注意几点：1）药物的禁忌证（contraindication）由药物的作用机制、患者的病理生理学特性决定的，同类药物作用机制相同、禁忌证类似一、治疗药物的选择2）配伍用药：一般不超过3-4种过多同类型或相似副作用的药物合用，会加重不良反应，且药物之间可能产生相互作用，导致各药强度发生改变如：氨基糖苷类抗生素合用（副作用增强）抗高血压药物合用（药效增强）一、治疗药物的选择3）特殊人群：妊娠及哺乳期妇女、小儿、老年人、肝肾功能不全者、过敏体质者生理、生化功能有别于正常人体，或病理学变化影响药动学和药效学，故为发生用药安全性问题的高危人群，某些药物要禁用或慎用如：磺胺药物导致溶血反应肾功不全对青霉素排泄障碍，导致神经毒性反应一、治疗药物的选择在我国：马路杀手（以公路交通事故为主）每年“杀害”10万人，瓦斯杀手（以煤矿矿难为主）每年“杀害”1万人左右，每年因药物不良反应住院的病人达250万，住院病人中，每年约有19.2万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍。全球关注药源性疾病1.据报告发达国家住院患者ADR发生率平均约为5%;严重ADR发生率为6—10%;2.2006年美国ADR报告已达49万份;平均每年约有10万住院患者因ADR死亡,是住院患者死亡原因排序第4—5位;3.挪威平均每年因ADR死亡约占住院患者的11.5%;4.法国平均每年因ADR死亡约占住院患者的13.0%;5.英国平均每年因ADR死亡约占住院患者的16.0%。安全性“药品安全”是一相对的概念，任何药品的使用都可能存在风险上市前药品评价存在局限性药品在真实用药条件下、大范围人群应用时，可能发现特异质人群的高风险以及许多未知的、不确定因素带来的影响。上市前研究局限性BECDA病例少（Toofew）研究时间短（Tooshort）试验对象年龄范围窄（Toomedium-aged）用药条件控制较严（Toohomogeneous）目的单纯（Toorestricted）经济性(economy)——主要是治疗成本合理用药的基本要素选择药物超出了患者的支付能力，影响患者的依从性选择药物时，需考虑治疗成本、患者经济情况、医疗保险等治疗总成本，而不是单一的药费消耗最小的成本，获得最大的效果一、治疗药物的选择方便性(convenience)影响病人对治疗的依从性如：缓释制剂和普通制剂哮喘——气雾剂一、治疗药物的选择当治疗目标或结果确定时，治疗获益相对确定医师、药师在选择药物的过程中，应主要考虑药物安全性，尤其是对新上市的药品一、治疗药物的选择风险因素风险低风险高新药上市范围许多人口众多的发达国家如美国、德国等国上市只有少数国家上市上市时间上市多年新近上市特殊人群应用研究情况有充分的安全性研究未进行特殊人群研究药物治疗委员会批准情况所有成员同意微弱多数通过药理作用机制明确、作用专一机制不明，作用广泛治疗人群范围逾亿人口有限人群临床研究证据强度有多中心随机双盲对照临床研究，资料丰富仅零星、非对照研究，资料散在替代治疗方案无替代方案多同时接受新药数量少多给药途径口服静脉、肌内、皮下注射等给药方案简单复杂治疗成本低廉高昂产品友好度说明书通俗易懂、详尽等说明书晦涩难懂、简略表3-1评价新药治疗风险的常见因素举例1：控制心绞痛药物的选择患者，诊断为稳定型心绞痛，一个月前发病，病史和各种检查无其他异常设定的治疗目标——尽快终止发作—稳定型心绞痛的病理生理学知识—治疗原理—可选择药物治疗药物的选择—稳定型心绞痛的病理生理学知识由于冠状动脉部分狭窄，当劳累等因素造成心肌耗氧增多时，供氧不能相应增加而引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合证—治疗原理降低心肌负荷、降低心肌收缩力、减慢心率—可选择药物：硝酸酯类、受体拮抗剂和钙拮抗剂治疗药物的选择给药方案通常指确定药物的剂型给药途径给药剂量给药时间给药间隔时间疗程等