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第1页共4页附表1广东省家庭经济困难学生认定申请表学校年级班别（专业）院（系）宿舍学（籍）号学生基本情况姓名性别民族出生年月身份证号户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）□城镇□农村家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数1.建档立卡户□是□否2.特困供养人员□是□否3.城乡最低生活保障户□是□否4.特困职工子女□是□否5.城镇低收入困难家庭□是□否6.孤儿□是□否7.父母一方抚养□是□否8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是□否健康状况1.残疾□是□否2.患重大疾病□是□否如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：残疾等级：□一级□二级□三级□四级家庭信息户籍地址省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）邮政编码联系电话家庭人均年收入（人民币元）住房情况□自有□租赁□其他:购车情况□无车□小轿车□货车□农机车家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况第2页共4页影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型：。学生已获资助情况。（如无以下情形，只需填写“无”）：家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。手写签名：年月日本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年月日学生户籍所在地村委会（居委会）意见□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年月日学生户籍所在地乡（镇）或街道意见□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年月日乡（镇）或街道信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效。第3页共4页附表2广东省家庭经济困难学生认定分析表姓名年级班别院系（专业）宿舍序号家庭情况证明材料（复印件）参考分值得分1建档立卡户扶贫帮扶手册、户口簿、相关证明1002特困供养人员五保证、特困人员救助供养证、户口簿1003孤儿儿童福利证、孤儿证明1004城乡最低生活保障户低保证、户口簿955特困职工子女特困职工证、户口簿956城镇低收入困难家庭救助证、低收入证、户口簿907享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士、牺牲军人亲属）、因公牺牲警察子女优抚对象证明、因公牺牲警察证明、户口簿908一年内家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年内）民政等部门相关证明909一年内家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）（一年内）相关证明9010残疾学生残疾人证、户口簿9011家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年以上两年以内）民政等部门相关证明6012家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）（一年以上两年以内）相关证明6013父母一方抚养相关证明户口簿1014家庭成员患重大疾病（不含残疾）父母均患重大疾病(不含残疾）相关证明、户口簿8515父母一方患重大疾病（不含残疾）相关证明、户口簿2216其他家庭成员（含学生本人）患重大疾病（不含残疾）相关证明、户口簿1617父亲为残疾人一级残疾残疾人证、户口簿4018二级残疾残疾人证、户口簿1019三级残疾残疾人证、户口簿520四级残疾残疾人证、户口簿221母亲为残疾人一级残疾残疾人证、户口簿4022二级残疾残疾人证、户口簿1023三级残疾残疾人证、户口簿524四级残疾残疾人证、户口簿2第4页共4页25户籍所在地国家核定的680个贫困县（区）户口簿426680个贫困县以外的革命老区（含中央苏区）户口簿327广东省扶贫开发重点县（不含革命老区）户口簿228户籍性质农村户籍户口簿229民族少数民族户口簿130家庭在学人数2人（含本人）以上在上学户口簿、学生证731父母从业情况父母均没有工作（不含农村种植户或养殖户）户口簿、相关证明2232父母一方没有工作（不含农村种植户或养殖户）户口簿、相关证明933农村个体小型种植户或个体小型养殖户（或两者均是）户口簿、相关证明634父母文化父母均为初中及以下文化程度户口簿、相关证明235父母一方为初中及以下文化程度户口簿、相关证明136父母年龄父母均为60周岁以上（含60周岁）户口簿、相关证明1037父母一方为60周岁以上（含60周岁）户口簿、相关证明838赡养老人赡养两位以上老人（70周岁以上）户口簿、相关证明939赡养两位（含两位）及以下老人（70周岁以上）户口簿、相关证明740学费、住宿费学费、住宿费在9501元至20000元241学费、住宿费在20001元以上（仅对高校学生）542家庭人均年收入就读学校所在地最低生活保障线下相关证明、户口簿743就读学校所在地最低生活保障线上2倍以内相关证明、户口簿544家庭资产无房产无汽车户相关证明、户口簿1提供虚假证明材料相关举证分值清零实得分注：1.“重大疾病”参照医疗保险中的定义，须提供县级以上或三甲医院诊断证明，证明中须显示何种疾病并盖医院公章，医生签名。2.扶贫部门：帮扶手册；民政部门：低保证、特困人员救助供养证、五保证、儿童福利证、城镇低收入困难家庭证明；残联：残疾证；工会：特困职工证。3.“家庭遭受重大自然灾害，受灾严重”和“家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）”两项，以县级民政部门出具的相关证明为准。