血液透析导管相关性感染的处理

血透导管相关并发症的处理江西省人民医院肾内科：蔡得汉隧道型静脉导管的适应症•不能建立瘘管并不能性肾移植的患者；•肾移植前过渡期患者；•生命期有限的尿毒症患者；•术后不久瘘管处于成熟期而急需血透患者；•患有严重的动脉血管病患者；•低血压不能维持瘘管血流量；•心衰不适合做内瘘患者。静脉导管常见并发症•流量欠佳•感染•再循环增加•导管脱落•血/气胸•心律失常•血肿•......隧道型导管相关性感染的分类•导管腔内细菌定植•导管出口感染•导管皮下隧道感染•导管相关性菌血症和败血症/脓毒血症（CRBSI）•导管相关性迁徙感染：转移性脓肿，心内膜炎，化脓性关节炎等。导管腔内细菌定植•没有临床症状，•导管血培养阳性，•可能发展为导管血行性感染。导管出口感染•局部卫生差有关,•局部红肿痛,分泌物增多,严重可形成出口肉芽肿,•局部处理可以控制。导管皮下隧道感染•原因：出口感染延伸，隧道表皮破损•初期不容易发现,隧道红肿隆起,溢脓或脓血,•通常需要拔管。导管相关性血源性感染(CRBSI)•菌血症和败血症/脓毒血症,•早期症状可能不严重,或者透析间歇期无明显症状,容易延误病情治疗。•通常在透析开始不久即畏寒、寒战、发热不适等,严重感染持续发热,发热可达40℃,也可以表现延迟发热,•血培养大多阳性,•血白细胞大多升高CRBSI的诊断标准•(1)至少1份静脉血培养和导管末断培养为同种微生物；•(2)或者2份(1份经导管接口,1份经外周静脉)血培养结果满足CRBSI的定量标准或阳性时间差(DTP)诊断标准；•(3)或者2份导管血液标本定量培养,1份菌落记数是另1份的3倍以上。CRBSI的诊断标准•定量血液培养:导管血液培养菌落是静脉血培养结果的3倍或3倍以上；•阳性时间差(DTP):中心静脉导管血培养结果比外周静脉血培养阳性结果至少早2h；•定量培养或DTP标本应该在抗微生物治疗前,且每份标本的血液容量应该相同。CRBSI治疗总体原则•抗生素封管。•联合全身性抗生素治疗2～4w。•抗生素封管溶液的更换一般不应超过48h,•非卧床患者的股部置管应该每24h进行更换。CRBSI治疗总体原则•由金黄色葡萄球菌和假丝酵母菌者,首先推荐拔除导管；•患者应接受4周的全身性治疗和抗生素封管治疗,如果可能,应经导丝更换导管,导管更换应考虑使用具抗感染管腔内壁的抗生素涂层导管；•金黄色葡萄球菌感染拔除导管后,再次血液培养表明无感染则可重新植入新的导管。CRBSI治疗-凝固酶阴性葡萄球菌•万古霉素的药物浓度应最少最低抑菌浓度1000倍;•如果拔除导管,建议进行5～7d全身性抗生素治疗；•如果保留导管,建议使用2～4w全身性抗生素治疗联合抗生素封管治疗。•对于拔除导管后的非复杂性CRBSI患者,可以观察病情而暂不用抗生素治疗（有条件）。CRBSI治疗总体原则下列情况应再次行经食管超声心动图检查•早期经食管超声心动图无心内膜炎证据，•无迁徙性感染的证据，•拔除导管并经适当的抗生素治疗超过72h后出现持续（真）菌血症。CRBSI治疗总体原则在下列情况下可考虑使用更短的抗生素治疗时间(即最少14d的治疗):•非糖尿病患者；•非免疫功能受抑制的患者；•感染导管已拔除；•无血管内假体植入；•无心内膜炎•化脓性血栓性静脉的证据；•经适当的抗生素治疗后72h内发热和菌血症消失；•无迁徙性感染的证据CRBSI治疗总体原则•导管尖端出现金黄色葡萄球菌滋生但血液培养结果阴性的患者,应接受5～7d的抗生素治疗，•并且密切监测感染进展的症状体征,包括再次血液培养。CRBSI治疗-肠球菌感染•下列情况拔管：穿刺位点或导管涤纶套感染,化脓性血栓性静脉炎,败血症,心内膜炎,持续性菌血症,或迁徙感染。•如果长期导管保留并行抗生素封管治疗,或短期导管已拔除,则推荐进行7～14d的疗程。•如导管保留,应血液培养随访观察,如果检测到持续的菌血症(合理的抗生素治疗72h)应行导管拔除。•如氨苄西林和万古霉素抵抗，可以使用利奈唑胺或者达托霉素。CRBSI治疗-G-杆菌感染下列情况接受经验抗菌治疗时,应该覆盖G-：•病情危重,•存在败血症,•中性粒细胞减少症,•股静脉导管,•存在已知的G-感染CRBSI治疗-G-杆菌感染下列情况需联合用药：•怀疑CRBSI的重症患者,•近期定植或感染多重耐药(MDR)革兰氏阴性病原体,CRBSI治疗-G-杆菌感染•经积极治疗，仍然存在持续性菌血症或严重败血症,那么导管应该拔除。•应进行血管内感染和迁徒感染的评估,如发现有此类感染,抗生素的治疗时间应延长至超过4w。CRBSI治疗-真菌感染•拔除导管。•对于假丝酵母菌血症的短期中心静脉导管患者,没有明显的假丝酵母菌血症来源,导管应拔除并将导管尖端培养(A-Ⅱ)。•经导丝更换导管,同时行导管培养(B-Ⅱ)。•如导管定植菌同经外周血培养同类的假丝酵母菌,则中心静脉导管应拔除(A-Ⅱ)。•推荐进行抗真菌治疗,包括感染的临床症状和/(或)假丝酵母菌血症在拔管后已消退(A-Ⅱ)CRBSI治疗-感染性心内膜炎的处理必须拔除导管。行经食管超声心动图检查(TEE):（1）人工瓣膜、起搏器及可植入除颤器植入术后;（2）排除迁徙性感染灶，持续3d的菌血症或真菌血症;（3）金黄色葡萄球菌引起CRBSI缩短治疗疗程。TEE应在出现菌血症或真菌血症后至少1周内进行；临床高度怀疑者，对初始TEE阴性，可重复TEE检查。长期导管感染无菌血症菌血症出口感染隧道感染局部换药，口服抗生素，改iv抗生素治愈；拔除导管拔除导管，iv抗感染2-4周，在新部位重新置管复杂非复杂•化脓性血栓•心内膜炎•骨髓炎•合并隧道感染•远端或局部脓肿•化脓性关节炎拔除导管，脓肿引流，抗生素4-6w，骨髓炎6-8w,延迟在新部位放置导管抗菌素，iv,2-4w立即拔除导管延迟放管挽救导管沿导管放置新导管菌血症复发，拔管延迟在新部位放置导管抗生素iv2-4w,加重，拔管K/DOQI推荐尿激酶溶栓方案•1、抽吸堵塞导管，去除肝素•2、1ml尿激酶5000u/ml注入堵塞导管•3、用生理盐水填充导管剩余部分•4、每隔10min，追加生理盐水0.3ml，共2次，将尿激酶推向导管远端•5、抽吸导管•6、必要时，重复上述步骤小结•导管感染包括出口感染，隧道感染，导管感染和败血症，其治疗方法取决于感染的性质。•局部感染：有效抗生素，局部良好护理，不拔管；隧道感染时，应静脉用药，感染不能控制是拔管。•败血症：静脉用敏感抗生素，症状持续72h,拔管；部分导管局部未受损害者，可用导丝引导更换导管，继续使用抗生素3w。小结•临床怀疑为CRBSI可能时，立即行微生物检查，并开始通过静脉及导管途径经验性使用抗生素。•不建议隧道型导管感染未经判断而草率拔管，以免损失透析通路。•抗生素封管不用于预防。