二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)

二甲医院评审标准支撑材料详表（第一章）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。院办负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院办）2.医院工作人员与床位之比应不低于1:1.3-1.4。（达标办）3.每床至少配备0.88名卫生技术人员，病房护士与床位之比不低于0.4:1。（医务科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5.ICU护患比2.5-3:1，手术室护士与手术台比≧3:1（护理部）6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。医院至少3名高级职称医师（医务科）1.等级批准文件及医疗机构执业许可证（院办）2.2-6达标办\医务科\护理部出具相关证明材料（统计表）。(1)医院编制床位数\实际开放床位数(分科情况)(2)医院人力资源情况统计表(分科室\分专业\分学历\分职称\分在岗不在岗)(3)科室主任\护士长统计表(职称、学历、任职时间文号等)【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。（医院岗位设置表）（人事科、医务科）2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相关专业6年以上。（医务科提供临床科主任情况表）3.护士中具有大专及以上学历者20%。（人事科、护理部）4.平均住院日≤10天。（信息科）5.保持适宜的床位使用率≤93%。（信息科）6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（院办）医务科提高医院岗位设置统计表，其他可在“C”中可体现。【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高职称50%。（医务科）2.护士中具有大专及以上学历者30%。（护理部）可在“C”中可体现。1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）医务科、门诊部负【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、医务科）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（急诊科）3.预防、保健、康复独立设置。（防保科）4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病1.相关设备、人员名单2.2-3现场查看3.重症医学床位数及占医院总床位比例（重症医学科）。4.放射科、功能检查室提供24小时服务的制度或规定；相关科室排班表。总责人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。（重症医学科）5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。（医务科）【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3＞%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。（医务科、重症医学科）重症收入转出标准、病历资料。【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。（医务科、重症医学科）重症收入转出标准、病历资料。1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）医务科负总责【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。（院办）2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）（医务科、信息科）1.执业许可证；2.上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等；按数量多少（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。（院办）临床重点专科材料。？县级算否？否则无。【A】符合“B”，并有卫生部批准的临床重点科室至少2个。（院办）批文，县级可否？否则无。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医务科负总责【C】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（人事科、设备科、医务科、医技科室）2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。（人事科）符合省级标准。工程技术人员统计表（达标办）【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。（医务科）2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。1.无法达到，检验科无主治医师。【A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称＞30%。（医务科）检验科提供艾滋病检测中心文件等资料。科室负责人统计表可体现。二、科学规范的内部管理机制评审标准评审要点支撑材料自评等级1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。院办总负责【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（院办）2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。（医保办、医务科）3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（党办、医务科）（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（医务科）（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（达标办、院办、医务科、财务科）（4）其他项目。（院办）1.医院文化建设（《职工手册》）等相关材料；2.保障基本医疗服务的制度与规范（见制度汇编）；3.社会公益活动记录。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。（达标办）2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办）1.制度汇编等；2.各种获奖相关材料。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。（院办、达标办）2.社会调查满意度高。（院办）1.公立医院改革计划总结简报（体现基本药物、取消药品加成、预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革）等；（院办、达标办）2.社会满意度调查报告。（院办，应有总结报告）1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。医务科负总责【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。（医务科）1.规培制度；2.培训计划及实施方案；3.参加省州举办住院医师规培名单及定期效果评估报告。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。（医务科）定期征求培训对象的意见记录。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。（医务科）本院非规培基地，征求的意见只能向上级反映。如分析报告1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。医务科、质控办负总责【C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。（质管办）2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。（医务科）3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。（医务科）1.临床路径、单病种实施方案；2.各专业诊疗指南、操作规范、工作流程；医护技药等质量管理方案（有相关工作实施方案）。注意修订的及时性。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。（医务科、质控办、护理部）监管部门、人员名单，职责及监管记录及改进成效。【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。（外一、外二、内儿、妇产科）2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种实行病种规范管理，有完整的管理资料。（医务科）3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。（信息科）1.路径与单病种管理专题总结中体现；2.病历资料；3.信息化管理平台（路径、单病种）。1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。门诊部负总责【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。（门诊部、医务科、护理部）2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。（医务科）3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。（门诊部、医务科）1.1—2有调研报告；2.调研结果用于改正措施的材料。（合二为一）【B】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。（门诊部、医务科、护理部、信息科）3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。（门诊部）4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。（放射科、检验科、功能检查室）多部门协作工作记录【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。（门诊部、信息科）门诊等候时间、平均住院日前后对比。1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。质管办负总责【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。（药剂科）2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。（药剂科）1.优先使用基药管理规定，已下发；2.监管、分析、反馈等工作记录。【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。（药剂科）2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。（药剂科）1.医院用药目录，采购、库存量（动态）2.监管记录。【A】符合“B”，并2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。（药剂科）1.医院用药目录；药品采购记录单、库存量