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师生返校健康状况信息登记表姓名性别学校班级国籍居住地址联系电话返校前14天体温第1天：第2天：第3天：第4天：第5天：第6天：第7天：第8天：第9天：第10天：第11天：第12天：第13天：第14天：返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）□本人或共同居住家庭成员居住/途径湖北（或黑龙江）等地（日期），或赴湖北（或黑龙江）等地旅游（日期）□本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台）返回（日期）□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史（日期）□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：）□有上述情形之一，未做核酸检测□无上述情形返校当天情况本人返校当天体温（）或有以下情况（单选或多选）：□发热□干咳□乏力□鼻塞□流涕□咽痛□腹泻承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。承诺人（签字）核验学校：核验人：核验日期：