颈椎病的分型及诊治

颈椎病的分型及诊治杨一帆颈椎的解剖特点•7个椎体•6个椎间盘•8对神经颈椎的椎体•头颅至第一胸椎之间，有7节颈椎，6个椎间盘及所属韧带构成；•每节颈椎都由椎体和椎弓构成。•7个颈椎均有横突孔，内有椎动静脉通过；•横突末端各有两个结节，结节间有脊神经沟；•上下关节面基本呈水平位，斜度小，椎间关节灵活性高，稳定性差；•椎体较小，椎间孔相对较大，神经根占其一半；•2-6棘突末端分叉。钩椎关节/Luschka关节•在枢椎至第一胸椎之间，椎体上面的侧方，向上隆起形成钩突，与相邻椎体下面侧方的斜坡构成关节即钩椎关节。•钩椎关节具有类似滑膜关节的结构，起限制颈椎侧方滑动的作用、椎间孔•椎间孔前后径小，钩椎关节增生时易刺激神经根；•椎间隙变窄时，椎间孔上下经亦变小。颈椎的椎间盘•椎体之间的椎间盘是一种少动关节；•由软骨板、纤维环、髓核组成；•椎间盘的中心是一个包含着胶样液体而富有弹性的髓核，其周围被纤维环所包围。•作用：连结、缓冲。•颈椎间盘高度的总和约占颈椎高度的20-25%•颈椎间盘前部的高度较后部大，使颈椎具有正常的前凸角度；•髓核的中心在中后1/3交界处，是脊柱运动轴线通过的部位；•椎间盘营养主要靠椎体内血管经软骨板弥散而来。颈神经根•前根和后根：•椎管内的排列是前根在前，后根在后；•椎间孔中部呈上下排列，后根在上，前根在下。•颈椎退行性变时对神经根的压迫因部位不同而症状亦异。。颈椎病源流1946年Bclast发现颈椎病变后出现的症状和征候多种多样，命名为颈部综合征；1948年Brain将颈椎骨质增生和颈椎间盘退行性改变引起的症状综合起来称为颈椎病，医学史上第一次提出“颈椎病”；1984年全国第一届颈椎病专题会议上初步对颈椎病的定义统一为：“因颈椎间盘退行性变所致失稳和压迫临近组织而引起一系列症状和体征者”。1992年全国第二届颈椎病专题座谈会上进一步提出:由于颈椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构而出现相应的临床表现称为颈椎病。颈椎病•颈椎病即颈椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。•仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。包括三个基本内容123颈椎间盘退变及其继发性改变；累及周围组织（脊髓、神经根等）；出现相应的临床表现。国内关于颈椎病的分型1982年，潘之清将颈椎病分为7大分型，即：颈型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型混合型，任何两型或两型以上共存其他型，又分为食道受激压型、膈神经受累型、喉返神经受累型。123456神经根型椎动脉型交感型脊髓型颈型其他型国内关于颈椎病的分型1984年，第一届全国颈椎病专题研讨会上统一将颈椎病分为国内关于颈椎病的分型1992年，在第二届全国颈椎病座谈会上，学者们将颈椎病重新分为神经根型椎动脉型交感型脊髓型颈型食管型混合型颈椎病的其他分型方法1234Spurling等按致压物的来源分：椎间盘脱出型；骨赘型；骨关节型。Stooken则按压迫位置分：中央压迫型；双侧压迫型；单侧压迫脊髓型及侧方压迫神经根型。Jung、kehr和躬森健分类为：局部型，神经根型，脊髓型，椎动脉型及混合型。目前国内多采用以下分类方法：颈型，神经根型，脊髓型，椎动脉型，交感型及混合型。颈型颈椎病•本型是由于颈椎椎节退行性变所引起的，在临床最为常见，症状亦较轻微，以颈部症状为主。•临床特点：•①以青壮年为多；•②晨起多见（与枕头过高或与睡眠姿势不当有关），亦常见于长时间低头工作或学习后；•③常见症状以颈部酸痛不适感为主，约半数病人颈部活动受限；•④检查可见颈部生理曲度减弱或消失，棘突及棘间可有压痛。X线上可见颈椎生理曲度变直或消失；动力位约三分之一病例患节间隙显示松动（轻度阶梯样改变）；MRI显示髓核有早期变性征，少数病例可发现髓核后突征。影像学改变：诊断标准：主诉颈、肩及枕部疼痛等并伴有相应的压痛点及颈部呈僵直状；X线片示颈椎曲度改变，动力片示椎体间关节不稳与松动（轻度阶梯样改变），MRI示椎间盘变性或后突征；须排除颈部损伤、肩关节周围炎、风湿性肌纤维织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退变所致的颈肩部疼痛疾患。治疗原则：以非手术疗法为主。自我牵引针灸理疗按摩中草药外敷颈围外用间断性或持续性颈椎牵引等均可缓解症状，其中以轻重牵引（1-3Kg）最为有效。避免与消除各种诱发因素，注意睡眠及工作的体位，避免长期屈颈，头颈部外伤，劳损及寒冷刺激。一般不需手术，预后大多较好，注意保护颈部，避免各种诱发因素，绝大多数病例均可痊愈。神经根型颈椎病主要表现为与脊神经分区一致的感觉、运动及反射障碍。123各种致压物对脊神经根的压迫、牵拉及局部继发的反应性水肿等，表现为根性症状；通过根袖处硬膜囊壁上的窦椎神经末支而表现出颈部症状；前两者基础上引起颈椎内外平衡失调，以致椎节局部的韧带、肌肉及关节囊等组织遭受牵连所产生的症状。神经根型颈椎病12345①颈部症状：颈部痛、椎旁压痛或叩痛尤以急性期明显；②根性痛、感觉障碍：其范围与受累椎节的脊神经根分布区相一致；③根性肌力障碍：以前根先受压者为明显，早期肌张力增高，但很快减弱并肌肉萎缩，受累范围局限于该脊神经所支配的肌组；④腱反射改变：早期呈活跃，而中、后期则减退或消失，应与对侧相比；⑤特殊试验：凡增加脊神经根张力的牵拉试验大多阳性，椎间孔挤压（压颈试验）、臂丛神经牵拉试验等。神经根型颈椎病根性痛、感觉障碍根性肌力障碍影像学表现：X线片一般表现为椎节不稳，生理弯曲消失，椎间孔狭窄及钩椎关节增生等；影像学表现：MRI可显示椎间盘变性、髓核后突甚至可突向根管或椎管内且大多偏向患侧处。C6C7神经根型颈椎病①非手术疗法。以头颈持续或间断牵引、颈围制动及纠正不良体位更为重要。手法推拿疗效亦好，但应严防意外发生。②手术指征。凡具以下几种情况可考虑手术：经正规非手术治疗3月以上无效者，临床表现、影像学所见及神经学定位相一致；有进行性肌肉萎缩及疼痛剧烈者；非手术疗法虽有效，但由于反复发作影响工作学习及生活者。自1958年颈椎前路的手术方法被提出以来，颈椎前路减压融合术（anteriorcervicaldiscectomyandfusion，ACDF）因其临床疗效确切，目前已是公认的治疗神经根型颈椎病的经典术式。ACDF--经典术式1.SmithG,RobinsonR:Thetreatmentofcertaincervicalspinedisordersbyanteriorremovaloftheintervertebraldiscandinterbodyfusion.JBoneJointSurgAm1958:40:607–6242.LIEDB,ROENNINGPA,SUNDSETHJ,HELSETHE.Anteriorcervicaldiscectomywithfusioninpatientswithcervicaldiscdegeneration:aprospectiveoutcomestudyof258patients(181fusedwithautologousbonegraftand77fusedwithaPEEKcage).BMCSurg2010;10:10.但是也有不足的地方...文献报道ACDF术后声音嘶哑、吞咽困难的发生率分别可达0.3%-51%以及1.7%-60%Fraser等一项Meta分析显示，ACDF不融合率单节段为2.9%，两节段为5.4%，三节段为17.5%。颈椎术式的改变1950’s开放手术1980’s显微镜1990’sMED2000’s全内镜颈椎手术越来越精准化、微创化、智能化！德国Rutten教授【1】在2007年首次报道该项技术，并与颈椎前路切开减压植骨融合内固定术（ACDF）进行比较，二者疗效没有显著统计学差异。技术优点：更加微创（手术伤口7mm，软组织创伤小）保持了术后脊柱活动度术中出血少、无术后颈部疼痛、费用低廉无ACDF术后椎间隙高度丢失、假关节形成、融合邻近节段椎间盘退变无手术入路血肿等并发症发生。神经根神经根髓核[1]RuettenS,KompM,MerkH,GodoliasG.Anewfull-endoscopictechniqueforcervicalposteriorforaminotomyinthetreatmentoflateraldischerniationsusing6.9-mmendoscopes:prospective2-yearresultsof87patients[J].Minimallyinvasiveneurosurgery:MIN,2007,50(4):219-26.脊髓型颈椎病•此型较前两型较少见，但因症状严重，且多以“陷性侵袭”的形式发展，易误诊为其它疾患而延误治疗时机，由于其主要压迫或刺激脊髓而出现脊髓神经感觉、运动、反射及排便功能障碍，故称之为脊髓型颈椎病。发病机制：先天性因素：颈椎管发育性狭窄动力性因素：椎节的不稳与松动后纵韧带的钙化黄韧带的前突、皱缩机械性因素：骨质增生、髓核脱出尤其是已形成粘连无法还纳者对脊髓形成持续压迫血管因素：血管遭受压迫或刺激时，则可出现痉挛、狭窄，以致中断对脊髓的血供临床特点：锥体束征肢体麻木肌力下降反射障碍：生理反射异常：四肢腱反射亢进或活跃，腹壁、提睾反射减弱或消失；病理反射出现：Hoffmann征、踝阵挛、髌阵挛及Babinski征二便功能障碍，多在后期出现，起初以尿急、便秘多见，渐而引起尿潴留或大小便失禁影像学表现：123椎管矢状径大多小于正常；某些病例可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合、及前纵韧带钙化等异常所见。MRI检查可提示脊髓受压及受压部位和范围等，也能观察到脊髓变性，对本病的诊断及治疗有重要作用。影像学表现：影像学表现：诊断标准：1234临床具有脊髓受压的表现；影像学检查有椎管矢状径狭窄、骨质增生、硬膜囊受压及脊髓信号异常等影像学所见；应排除肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、脊髓痨、颅底凹陷症、多发性神经炎、脊髓肿瘤、继发性粘连性脊蛛网膜炎、共济失调症及多发性硬化症等。根据情况选用脑脊液穿刺、肌电图及诱发电位等检查来协助诊断及鉴别诊断。治疗原则：非手术疗法：早期的约近半数病例可获得较明显的疗效。但在进行中应密切观察病情，特别是手法推拿宜谨慎小心，一旦病情加重，应及早手术，以防引起脊髓变性。手术疗法：①急性进行性颈脊髓受压症状明显、经临床检查或其他影像检查证实者，应早尽快手术；②病程较长、症状持续加重而又诊断明确者；③脊髓受压症状虽为中度或轻度，但经非手术疗法治疗2-3疗程以上无明显改善而又影响工作者。手术方法：前路手术：前路颈椎融合术颈椎人工椎间盘置换术（非融合）后路手术：颈椎后路全椎板切除术颈椎后路开门、椎管成型术前后路联合手术40颈后路手术手术分类前后联合手术颈前路手术手术方法：颈前路手术前路手术的目的:•彻底减压在切除间盘的同时,当后突的骨刺3mm时应主张切除•稳定颈椎提倡减压后植骨。•恢复颈椎的高度。后路手术后路手术的目的•扩大椎管，间接减压•解除脊髓压迫，同时尽量减少颈椎后部结构的损伤。后路手术的指征•椎管中矢径比椎体中矢径之值小于0.75,即有椎管狭窄时。•脊髓前后方均受压的病例。•多节段受压的病例。即有3-4节椎间盘退变突出时。一般扩大范围在C3-7,如T1-3需扩大时,也可一次完成。椎动脉型颈椎病发病机制：由于各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫造成以椎—基底动脉供血不全为主要症状的综合征。123动力性因素：椎节失稳后钩椎关节松动波及两侧上下横突孔，以致出现轴向或侧向移位而刺激或压迫椎动脉；机械性因素：由于持续性致压物所致，包括：①钩椎关节囊创伤性反应；②钩突骨质增生；③髓核脱出；血管因素：①血管动力学的异常；②动脉硬化性改变；③血管变异。临床特点：颈椎病的症状：颈痛、后枕痛、颈部活动受限等；椎—基动脉供血不全症状；自主神经症状：以胃肠、心血管及呼吸症状为多。椎—基动脉供血不全症状①偏头痛。为多发症状，约80%以上，常因头颈部突然旋转而诱发，以颞部为重，多呈