《急诊医学》呼吸困难讲义

第十三章呼吸困难《急诊医学》第一节概述第十三章呼吸困难呼吸困难——黄子通、于学忠主要教学内容呼吸困难分类1临床特点2鉴别诊断34治疗原则急诊快速评估与处理流程5呼吸困难——黄子通、于学忠呼吸困难分类疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物支气管及肺部疾病感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症呼吸困难——黄子通、于学忠临床特点（1）临床表现呼吸困难类型①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难④潮式呼吸和间停呼吸体位改变①端坐呼吸②平卧呼吸③端坐或前倾位症状减轻起病方式伴随症状呼吸困难——黄子通、于学忠临床特点（2）X线胸片动脉血气分析血常规、生化检查心电图、超声心动图检查肺功能检查辅助检查呼吸困难——黄子通、于学忠胸片正常左侧胸腔积液右侧气胸呼吸困难——黄子通、于学忠心电图、超声心动图检查呼吸困难——黄子通、于学忠肺功能检查呼吸困难——黄子通、于学忠鉴别诊断（1）呼吸困难——黄子通、于学忠鉴别诊断（2）呼吸困难——黄子通、于学忠保持呼吸道通畅支持疗法纠正缺氧病因治疗治疗原则流程图第二节支气管哮喘急性发作第十三章呼吸困难呼吸困难——黄子通、于学忠主要内容一、病因与诱因二、临床特点三、诊断与鉴别诊断四、治疗呼吸困难——黄子通、于学忠病因及诱因•呼吸道感染•过敏源，特别是接触猫•运动•气候：寒冷和干燥、天气变化•空气污染•服用阿司匹林•某些黄色染料•围月经期妇女•接触有机颗粒：棉花、去污剂、化学刺激物呼吸困难——黄子通、于学忠临床特点喘鸣呼气性呼吸困难病情加重则喜坐位或前倾位可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷临床特点哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度呼吸困难——黄子通、于学忠诊断与鉴别诊断(1)1．既往病史2．症状与体征3．排除诊断4．重度或危重哮喘支气管哮喘有哮喘病史①突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难②双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰•经吸氧和药物治疗病情继续恶化呼吸困难加重•氧合指数下降•心率＞120次/分；只言片语或不能说话•精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍•PaCO2转为正常，或＞45mmHg呼吸困难——黄子通、于学忠诊断与鉴别诊断(2)（二）鉴别诊断过敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿儿童气管内异物支气管炎支原体肺炎COPD及肺气肿急性呼吸窘迫综合征HIV感染和AIDS绦虫感染二尖瓣狭窄毛滴虫病肺部肿瘤其他需考虑疾病儿童过敏症结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎结节病呼吸困难——黄子通、于学忠诊断与鉴别诊断实验室检查胸片病情监护（三）辅助检查（1）血液检查（2）血茶碱水平测定（3）脉搏氧饱和度监测（4）动脉血气分析常显示：“条索状浸润，双肺过度充气”征象可以除外气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护呼吸困难——黄子通、于学忠迅速控制哮喘给氧治疗控制哮喘症状呼吸困难——黄子通、于学忠治疗糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱类胃肠道外使用β肾上腺素能药物药物治疗第三节自发性气胸第十三章呼吸困难呼吸困难——黄子通、于学忠主要内容概述1临床特点2诊断要点3急诊处理4呼吸困难——黄子通、于学忠概述无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内开放性气胸闭合性气胸张力性气胸分类呼吸困难——黄子通、于学忠临床特点起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失临床特点呼吸困难——黄子通、于学忠临床特点呼吸困难——黄子通、于学忠诊断要点1．既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2．突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3．发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺呼吸困难——黄子通、于学忠诊断要点既往病史临床表现X线1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失呼吸困难——黄子通、于学忠急诊处理胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给氧其他治疗急诊处理第四节急性左心衰第十三章呼吸困难呼吸困难——黄子通、于学忠主要内容概述1临床特点2诊断与鉴别诊断3急诊处理4呼吸困难——黄子通、于学忠概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征慢性心衰急性失代偿急性心源性肺水肿心源性休克呼吸困难——黄子通、于学忠症状1．呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2．交感神经兴奋表现心力衰竭体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点呼吸困难——黄子通、于学忠辅助检查X线检查漂浮导管心电图超声心动图辅助检查呼吸困难——黄子通、于学忠诊断与鉴别诊断急性左心衰原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病•突发呼吸困难，呈端坐呼吸•频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰•面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓•双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min•心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘呼吸困难——黄子通、于学忠急诊处理①体位②改善氧供，减轻心肌缺血③建立静脉通道④吗啡⑤利尿剂呼吸困难——黄子通、于学忠急诊处理⑥血管扩张剂⑦氨茶碱⑧正性肌力药⑨血流动力学监测⑩其他措施呼吸困难——黄子通、于学忠急性呼吸困难处理流程呼吸困难急性肺水肿治疗流程第五节急性肺栓塞第十三章呼吸困难呼吸困难——黄子通、于学忠主要教学内容一概述二临床特点三诊断要点四急诊处理原则呼吸困难——黄子通、于学忠肺栓塞病理呼吸困难——黄子通、于学忠概述常见病因1．血栓2．其他栓子肺栓塞常见诱因1．血流淤滞2．静脉管壁损伤3．高凝状态呼吸困难——黄子通、于学忠肺栓塞(PE)的高危因素呼吸困难——黄子通、于学忠临床特点临床症状不能解释的呼吸困难胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞体征•R〉20次/min•HR〉100次/min•局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂•室上性心律紊乱心律失常非特异性容易误诊呼吸困难——黄子通、于学忠肺栓塞存在危险因素肺动脉造影“金标准”临床表现血浆D-二聚体＜低于500µg/L则排除诊断肺栓塞诊断呼吸困难——黄子通、于学忠骨折术后咯血胸片CT呼吸困难——黄子通、于学忠肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）呼吸困难——黄子通、于学忠肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）呼吸困难——黄子通、于学忠肺灌注显像呼吸困难——黄子通、于学忠可疑急性肺栓塞的诊断流程影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText诊断流程图呼吸困难——黄子通、于学忠溶栓治疗一般处理抗凝治疗其他治疗治疗原则第六节急性呼吸窘迫综合征第十三章呼吸困难呼吸困难——黄子通、于学忠主要内容概述1临床特点2诊断与鉴别诊断3治疗4呼吸困难——黄子通、于学忠概述（1）急性呼吸窘迫综合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变呼吸困难——黄子通、于学忠概述（2）ALI急性肺损伤ALI（acutelunginjury）ARDS早期阶段与ARDS有程度上的区别感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加非心源性肺水肿呼吸困难——黄子通、于学忠ARDS的病理改变呼吸困难——黄子通、于学忠肺泡通气与血流比例失调模式图呼吸困难——黄子通、于学忠导致ARDS的原因呼吸困难——黄子通、于学忠临床特点起病急，伤后12～48h小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音早期以肺间质病变为主无心功能不全证据临床特征呼吸困难——黄子通、于学忠临床特点（一）临床表现1．早期为原发病的临床表现2．主要表现（1）急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48h小时内发病（2）常规吸氧后低氧血症难以纠正（3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低（4）早期病变以间质性为主，X线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变（5）无心功能不全证据呼吸困难——黄子通、于学忠ALI/ARDS相关疾病或危险因素呼吸困难——黄子通、于学忠X线胸片呼吸困难——黄子通、于学忠临床特点（二）CT改变呼吸困难——黄子通、于学忠临床特点（三）肺活检和支气管肺泡灌洗CT引导下肺活检技术呼吸困难——黄子通、于学忠诊断与鉴别诊断(1)急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)≤200肺动脉楔压≤18mmHgX线胸片显示双肺均有斑片状阴影PaO2/FiO2≤300且满足上述其他标准,可诊断ALI1994年欧美联席会议提出的诊断标准呼吸困难——黄子通、于学忠诊断与鉴别诊断(2)心源性肺水肿呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点ALI/ARDS呼吸困难——黄子通、于学忠治疗机械通气支持氧疗糖皮质激素肺外器官功能支持和营养支持合理的补液治疗原发病治疗