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2015年年终医院质量与安全检查方案为进一步加强医院质量与安全管理，建立完善的医院质量与安全管理体系，使全院各质量相关委员会能在质量与安全管理中充分发挥作用，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，不断提高我院医疗服务能力及核心竞争力，制定《2015年年终医院质量与安全管理检查方案》如下：一、总体要求（一）本次分组检查范围包括医疗组、护理组、院感组、管理组共四个组。（二）各检查组认真制定方案，组织实施，做好检查记录，按时完成小组检查情况汇总和评分，对参加检查的人员要严格考勤。（三）各检查组在检查结束后1周内做好书面总结，交医院质量与安全管理委员会办公室（质控办）汇总。二、时间安排（分三个阶段）（一）检查准备阶段2015年12月30日召开检查准备会，布置安排检查工作。（二）检查阶段2016年1月15日前各检查组按预定方案完成检查工作。（三）总结分析阶段预计2016年1月22日15：00召开2015年年终医院质量与安全检查分析总结会。（具体时间见通知）三、分组（一）成立以雷志群为组长，税纪南、雷芳、喻俊颜、陈应军为副组长的年终医院质量与安全检查领导组，下设4个检查组：医疗组：组长：雷志群副组长：税纪南雷芳喻俊颜陈应军护理组：组长：陈应军副组长：罗静贾大平院感组：组长：喻俊颜（税纪南）副组长：冯利群管理组：组长：雷芳副组长：庾冬梅（二）各检查组成员医疗组：周静芸郑川江牟红卫白建蓉姜敏方利杨胜云陈荣刘应裕侯黎明洪苑玲胡洪勇梁丽娟谈远慧淡祯桃宋世谦杨华吴少群欧阳庆杨丽娟赵德艳袁友琴护理组：罗静贾大平刘琼刘力群陈敏安艳梅陈霞郑智群杨艳罗永琼龚群道陈世萍张远琴郭灵娜吕冬梅任冬梅王薇李玉胜周莉莉冯峥妍院感组：冯利群刘力群付琳韦琳管理组：庾冬梅陈应良任莉莉任强赵鹏翔邬国军徐健冯肖赵晓群罗杰李兰静四、检查评分标准：依据《三级综合医院评审标准实施细则》，各检查组制定检查评分细则。总分设定为200分，其中医疗组100分，护理组50分，院感组30分，管理组20分。五、检查方法：参加晨会，现场查看（科室重点环节和安全隐患管理）、提问（医疗规章制度知晓情况，如：病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术安全核查制度、手术部位标识规定、医疗不良事件报告制度）、查科室资料管理情况、运行病历抽查、医护人员基本技能考查（临床科室主要考核体格检查、病史采集，诊断与鉴别诊断；医技科室人员三基考核徒手心肺复苏，医疗规章制度抽查院内突发事件紧急处置流程、医疗不良事件报告制度等）、病员满意度调查等。六、检查结果评价和反馈（一）各检查组在检查结束后，严格按照评分标准进行打分，梳理存在问题，并记录下科室对医院管理提出的意见建议，在总结会上进行通报，各科室对存在的问题在科内做好传达，并制定改进措施和改进计划。（二）医院质量与安全管理委员会办公室负责对本次检查总结会的组织安排，资料汇总（由淡祯桃、吴少群具体负责）。七、奖励措施依据本院拟定的《医疗质量与安全管理考核办法》，设置质量与安全管理奖励（以科室为单位）。综合得分≥185分，奖励1000元；综合得分170-185分，奖励800元；低于170分不得奖。八、各组检查重点内容及人员分工（见附件1）医院质量与安全管理委员会2015年12月18日附件：1.2015年年终医疗组检查安排2．2015年年终护理组检查安排3.2015年年终院感组检查安排4.2015年年终管理组检查安排附件一：2015年年终医疗组检查安排一、时间安排2016年1月12日—2016年1月14日完成对各临床、医技科室的检查，各组于2016年1月20日完成资料汇总。二、分组（一）一小组组长：雷志群副组长：喻俊颜成员：周静芸吴少群侯黎明杨胜云白建蓉胡洪勇淡祯桃宋世谦欧阳庆赵德艳杨华检查科室：外一科外二科外三科妇产科骨科五官科麻醉科药剂科检验科体检科病理科输血科康复科（二）二小组组长：陈应军副组长：雷芳税纪南成员：郑川江牟红卫陈荣刘应裕谈远慧杨丽娟姜敏方利袁友琴洪苑玲梁丽娟检查科室：内一科内二科内三科内四科内五科儿科感染科重症科急诊科门诊部中医科放射科功能科三、检查重点及分工：（附后）四、2015年年终医疗质量安全检查顺序表（附后）医疗组2015.12.25附：检查重点及分工分工检查重点雷志群税纪南规章制度抽查郑川江吴少群欧阳庆赵德艳袁友琴杨丽娟医疗管理资料检查：各种管理登记本，重点检查业务学习记录、三基培训和考核记录、排班本、交接班本、临床路径及单病种登记本、住院超30天登记本、非计划性再手术登记、“危急值”登记、疑难病例及死亡病例、术前讨论及重大手术审批登记本、双向转诊登记本。郑川江欧阳庆创三乙相关工作谈远慧淡祯桃质控小组活动记录、质量管理工具应用、质量指标分析医教科负责三基考核（理论与操作能力考查）陈应军喻俊颜周静芸牟红卫侯黎明杨胜云陈荣刘应裕运行病历检查：现场抽查8份运行病历，检查病历是否及时打印并签字；危重病人抢救有无主治医师参与、有无抢救记录；输血指征是否具备，是否对患者及家属进行告知签字、是否有输血前、后评估表；是否执行术前讨论、手术分级、重大手术审批、手术安全核对制度；麻醉科术前、术后访视，麻醉签字同意；是否有沟通且到位；疑难危重病人、死亡病例讨论；是否对危急值进行处理并记录；是否执行评估制度；是否符合三级医师查房；住院超30天是否有阶段小结、大查房记录、讨论记录。陈应军陈荣刘应裕方利门急诊科室随机抽查前一日处方5份，查书写是否符合规范，用药是否与诊断相符合，是否有超执业范围处方，是否有大检查；抽查5份门诊病历书写是否执行、急诊科随机抽查3份院前急救记录，查书写是否规范、合理。喻俊颜周静芸麻醉科随机抽查5份麻醉记录单，查书写是否规范、正确。白建蓉洪苑玲功能科、放射科、病理科、检验科、输血科病历中报告单随机检查，查格式是否规范、描写是否合理、诊断是否准确、是否双签字。喻俊颜周静芸药剂科查处方及医嘱点评记录、临床药师工作记录本。宋世谦姜敏医保管理杨华方利传染病及慢性病管理胡洪勇梁丽娟合理用药赵德艳杨丽娟各组签到，记录及小组总结。吴少群淡祯桃各组检查资料的准备及资料汇总。2015年年终医疗质量安全检查顺序表（该检查顺序为随机抽取）第一组1月12日08:00-12:00妇产科外一科15:00-17:30麻醉科康复科药剂科1月13日08:00-12:00外三科外二科15:00-17:30检验科输血科病理科1月14日08:00-12:00骨科五官科体检科第二组1月12日08:00-12:00内一科内二科15:00-17:30内五科儿科放射科1月13日08:00-12:00内四科重症科15:00-17:30急诊科门诊部中医科功能科1月14日08:00-12:00内三科感染科附件二：2015年年终护理组检查安排护理质量与安全第四季度查房从12月22号至12月25号。12月22号08:00从內二科开始。分组情况：一、院感组：刘琼、刘力群、二、抢救器材、药品管理组：陈敏、安艳梅三、优质服务、满意度、基础护理组：陈霞、郑智群、杨艳、罗永琼、龚群道、陈世萍四、护理文件书写组：张远琴、郭灵娜五、护理管理组：罗静、贾大平、周莉莉、冯峥妍、李玉胜六、操作组：吕冬梅任冬梅王薇护理质量与安全管理委员会2015年12月16日分工：优护、基础护理组（A）一、患者身份识别与沟通管理质量评价标准（基护组）（A）六、导管护理质量评价标准（基护组）（A）七、患者约束管理质量评价标准（基护组）（A）九、特级护理质量评价标准（基护组）（A）十、一级护理质量评价标准（基护组）十三、围手术期管理质量评价标准（病区）（基护组）十四、围手术期管理质量评价标准（手术室）（基护组）十五、二、三级护理质量评价标准（基护组）二十、护理服务质量评价标准（基护组）抢救器材、药品管理组：（A）二、安全用药管理质量评价标准(药品及抢救组)（A）八、抢救车管理质量评价标准(药品及抢救组)十六、仪器设备管理质量评价标准(药品及抢救组)护理文件书写组：（A）十一、护理文件书写质量评价标准（书写组）管理组：十八、护士长行政管理质量评价标准（管理组）十九、护理人员岗位培训质量评价标准（管理组）二十一、护理人员行为规范管理质量评价标准（管理组）二十三、不良事件管理质量评价标准（管理组）二十四、病区环境管理质量评价标准（管理组）（A)二十五、手术室护理管理质量评价标准（管理组）（A)二十六、重症医学科护理管理质量评价标准（管理组）二十七、急诊护理管理质量评价标准（管理组）二十八、消毒供应中心管理质量评价标准（管理组）二十九、血液透析室护理管理质量评价标准（管理组）三十、产房护理管理质量评价标准（管理组）三十一、新生儿病室护理管理质量评价标准（管理组）三十二、内窥镜室护理管理质量评价标准（管理组）三十三、感染科护理管理质量评价标准（管理组）（A）三、住院患者跌倒/坠床管理质量评价标准（李玉胜冯峥妍）（A）四、住院患者压疮管理质量评价标准（李玉胜冯峥妍）（A）五、输血管理质量评价标准（李玉胜冯峥妍）附件三：2015年医院院感年终质控检查一、时间安排：2015年12月24日-25日、12月28日下午-30日完成全院临床、医技各科室的检查工作。二、检查分组安排：一组：冯利群、刘力群现场查看防控措施的落实、环境物表的清洁消毒情况、手卫生及医疗废物的管理等，抽问职业暴露应急处理流程；从康复科开始。二组：韦琳、付琳查看院感手册、各种消毒记录等资料，抽查130份病历（重点查手术、预防使用抗生素、发热、住院时间10天的病人）。三、资料汇总：将现场检查及资料检查情况再加上平时督查情况汇总整理后于2016年01月12日报质控办。院感组2015.12.21附件四：2015年年终管理组检查安排一、时间安排2016年1月12日—2016年1月14日完成对各临床、医技科室的检查，各组于2016年1月20日完成资料汇总。二、分组（一）一小组检查人员：庾冬梅赵晓群检查科室：外一科外二科外三科妇产科骨科五官科麻醉科药剂科检验科体检科病理科输血科康复科（二）二小组检查人员：任莉莉李兰静检查科室：内一科内二科内三科内四科内五科儿科感染科重症科急诊科门诊部中医科放射科功能科三、考核标准：（附后）四、检查顺序参照医疗组管理组2015.12.31