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护理查房——一例肝癌伴骨转移患者的护理查房护理评估2护理问题及措施311病史简介•2病史简介基本资料:张孝兰女76岁入院诊断：肝癌伴骶椎转移癌性疼痛•3病史简介•入院原因腰骶部疼痛加重入科，疼痛评分6分入科后体检患者神志清楚，双下肢轻度浮肿•4病史简介入科后护理评估•Braden评分：18分•Morse评分：55分•ADL评分：70分既往史：●II型糖尿病(胰岛素早10U，晚8U）●高血压●左半髋关节置换术（2009年）•5病史汇报：2015年2月患者出现腰背部伴有右下肢酸胀痛4月12日来我院就诊，行腹部CT及腰椎MRI检查考虑肝癌腰骶转移4月20日行肝癌介入治疗4月21日夜间自觉腰骶部疼痛加重，口服盐酸羟考酮缓释片，疼痛无缓解于23:19入院㎏•6入科后病史汇报4月21--23日医嘱给予止痛对症处理，完成药物滴定4月24日右颈内静脉置入CVC导管；医嘱请放疗会诊后行定位4月25日患者出现嗜睡4月27日患者嗜睡，小便失禁，大便未解，医嘱行CT检查示：右侧脑梗塞.Braden评分15分4月28日患者神志清楚，大小便正常，体温最高38℃4月30日至5月14日患者神志清楚，双下肢轻度浮肿，精神饮食欠佳，疼痛控制尚可，硫酸吗啡缓释片20mgQ12h口服；仍有不规则发热，家属放弃治疗现保守治疗•7病史简介主要治疗用药主要作用药物名称抗肿瘤斑蝥酸钠注射液抗感染头孢他啶静脉营养氨基酸人血白蛋白补充电解质氯化钾降血压硝苯地平盐酸贝那普利片保护肝脏止痛还原谷光甘肽盐酸吗啡缓释片•8实验室检查白细胞109/L01234567891011121314154.234.275.35.8白细胞•9实验室检查白细胞109/L0204060801004.234.275.35.8中性粒细胞百分比•10实验室检查血糖mmol/L02468101214164.234.255.35.8血糖•11实验室检查血钾g/L0123456789104.234.275.35.8血钾•12辅助检查头颅CT示：右侧脑梗塞•13护理问题及护理措施舒适的改变与疼痛有关体温过高与细菌感染有关便秘与长期卧床有关营养失调低于机体需要量与进食少、机体代谢率增加有关电解质紊乱与患者进食少有关自理缺陷与长期卧床体质虚弱有关知识缺乏缺乏治疗相关知识有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关有受伤及坠床的危险与患者体质虚弱有关潜在并发症•14护理问题及护理措施•舒适的改变------与疼痛有关护理目标：患者疼痛得到有效的缓解。•护理措施：1、依据长海痛尺准确评估，准确绘制疼痛曲线2、做好用药前的宣教3、密切观察用药后疗效及不良反应4、指导病人减轻疼痛的其它方法护理评价：患者疼痛得到有效缓解•15•16•17护理问题及护理措施体温过高与细菌感染有关护理目标：患者体温正常护理措施：1、严密监测体温变化2、遵医嘱对症处理3、指导患者多饮水，出汗后及时更换衣物4、给予清淡、易消化饮食5、保持口腔清洁，口腔护理Bid。6、右颈内静脉CVC导管按时维护，出汗多、贴膜松动及时更换。护理评价：患者体温正常•18•19•20护理问题及护理措施便秘：与长期使用镇痛药物及长期卧床有关护理目标：住院期间便秘症状得到缓解护理措施（1）遵医嘱使用缓泻剂，每天评估患者排便情况有异常及时通知医生处理。（2）保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入（3）指导患者正确使用便盆，提供隐蔽环境。（4）进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩刺激肠蠕动，帮助排便。护理评价：患者便秘症状得到缓解•21护理问题及护理措施营养失调：低于机体需要量—与进食少、机体代谢率增加有关护理目标：患者各种营养生化指标改善护理措施（1）指导患者糖尿病饮食；（2）喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；（3）静脉补充营养；（4）遵医嘱对症对因治疗。护理评价：患者营养尚未得到改善•22护理问题及护理措施电解质紊乱与患者进食少呕吐有关护理目标：患者的钾水平恢复正常护理措施（1）观察患者有无低钾血症的临床表现（2）根据医嘱进行口服补钾和静脉补钾（3）每天动态观察患者尿量护理评价：血钾达到正常水平•23护理问题及护理措施自理能力缺陷--疼痛、长期卧床有关护理目标：患者住院期间生活护理能够满足护理措施（1）指导患者勤漱口，保持口腔清洁，口腔护理Bid。（2）每天协助温水擦浴，出汗多时及时更换衣物、床单；（3）每周修剪指趾甲；（4）了解病人所需，随时予以满足。护理评价：患者在院期间生活护理得到满足•24•25护理问题及护理措施知识的缺乏缺乏治疗相关知识护理目标：患者及家属了解相关知识护理措施（1）加强与患者及家属的沟通（2）向患者介绍放疗及相关药物的作用及副作用（3）鼓励患者表达自己的需求（4）给与患者在鼓励，树立战胜疾病的信心护理评价：患者及家属了解相关知识•26护理问题及护理措施皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关护理目标：患者皮肤完整无破损护理措施（1）动态评估患者皮肤受压情况，班班交班（2）建立翻身卡，Q2H翻身并记录，若患者及家属拒绝翻身时应告知将产生的不良后果并签字，上报护理部（3）保持床单位平整；（4）便后及时清洗，保持肛周皮肤清洁干燥（5）增加营养摄入。护理评价：患者住院期间皮肤完整•27•28•29护理问题及护理措施有受伤及跌倒、坠床的危险与患者体质虚弱有关护理目标：患者住院期间无受伤发生护理措施（1）使用双侧床档；（2）动态评估患者坠床风险评分；（3）做好健康宣教，指导正确使用轮椅护理评价：住院期间未受伤。•30•31潜在并发症低血糖昏迷与肝肿瘤减少糖源合成有关护理目标：患者血糖控制在正常范围，避免低血糖发生护理措施（1）遵医嘱严密监测血糖，发现异常及时处理（2）严密观察患者的意识，发现异常及时报告处理（3）指导患者合理饮食•32潜在并发症•病理性骨折与肿瘤侵犯骨质有关护理目标：患者安全护理措施：1评估病人骨质破坏的程度及部位2观察病人有无病理性骨折的临床表现如:突然发生的剧烈骨痛3协助病人翻身时动作轻柔4做好安全防范措施，防止跌倒及坠床•33