1临床药物治疗学第一章绪论

临床药物治疗学李功奇主任刘长灯泉州市儿童医院2012.2联系方法李功奇主任，TEL：[phone]刘长灯，TEL:[phone]Email：[e-mail]职业意向药学毕业生升学本科公务员其他生产CRA销售CRO医院药房毕业啦！当前我国药学工作三大热点新药创制：研发具有自主知识产权的创新药物,特别是用于治疗严重危害健康的重大疾病的药物。药学服务：临床药师参与药物治疗方案制定;开展治疗药物监测(TDM),为药物治疗提供科学依据;开展药物咨询,宣传指导合理用药;参与输液配制(静脉药物配置中心）,避免配伍禁忌;开展药物不良反应(ADR)监察,保证用药安全。药品监管：依法科学监管药品的研制、生产、流通和使用。药事服务费新医改方案：取消药品加成增设药事服务费,药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。2009年8月11日《南方都市报》：广东药事服务费取代“药品入院加价15%”深圳湛江韶关先行试点，计划年内开收，将由医保支付费用怎样收，收多少？目前暂无标准（现还在争议中）什么是药事服务费？指患者接受在医院看病过程中医生开处方和药师审方、调剂、临床药学、用药指导、药品保管养护等服务所交的费用。药事服务费在改变“以药养医”局面的同时，对药师提出了更高的要求：以前药师的作用被药品利润所掩盖，药学服务不能产生经济效益。现在既然收取“服务费”，就要和服务的价值挂钩，要体现服务者的经验水平，体现服务的质量。医院药学工作模式三大转变药物供应模式药学服务模式（商业价值）（专业价值）化学模式化学-生物学-医学模式（药品性质）（人体的效应）面向药品模式面向病人模式（无差错事故）（指导合理用药）药师的药学服务范围解释和配制处方处方和处方调配中所用药物的评价有关临时配制处方中所涉及的调配和计算技术回答病人和其它专业医务人员的咨询临床药物治疗工作临床药物治疗工作得悉病史、用药记录、治疗史和处方后，药师应能够监护病人的治疗，并应有下述能力：能应用药物的药效学/药动学识别药物治疗是否适当，其中包括首选药物和其它治疗措施；识别治疗的终点，例如，合适的治疗期，理想疗效和现有疗效之间的关系；鉴别、收集和评价病人资料（例如：药代动力学参数，化验室检验结果、过敏性和临床观察）；识别和解决治疗中的问题，例如处方不恰当，重复处方，医源性和药源性疾病，病人不遵守医嘱以及误用和滥用药物等。临床药物治疗工作药师应能识别药物的相互作用和配伍禁忌并提出适当的解决办法；药师应通晓与病人所服药物有关的主要注意事项、警告、不良反应、副作用和毒性反应并能够：鉴别引起不良反应的机制；决定是否药物不良反应存在；识别药物毒性反应的主要症状；能采取措施纠正或防止不良反应、副作用和毒性反应。临床药师是熟悉临床的药物学家药品现状世界医药市场2009年销售额达8000多亿美元，2009年中国市场销售额达460亿美元。《中国常用药品集》：4500余种常用药品（其中化学药与生物制品2127种，中成药2396种），6000余种不同剂型的药品，15000余个药品通用名、英文名（中成药为汉语拼音）、别名、商品名、制剂名称等。其他临床较常用的药品2000余种，进口药品200余种SFDA网站：阿奇霉素片88个批准文号；阿奇霉素注射液43个；注射用阿奇霉素129个。发达国家药师准入门槛高—药学博士美国临床药学情况药学博士（PharmD）定义：向患者或卫生专业人员提供药物治疗方面相关信息的药物治疗专家或临床药学专家。（美国药学教学委员会）药学博士的职责:药品的调配、监护患者的健康、使药品在患者体内达到最佳治疗效果;培训消费者或患者处方药、非处方药的使用，建议医师、护士或其他卫生专业人员的用药决策;在药品的物理、化学、生物性质以及药品生产、使用方面等方面提供权威性的意见;保证药品的纯度、强度以及拒绝调配有害患者健康的药品。管理患者健康保健、保障患者最大治疗效果。一个称职的临床药师可替代3-5位外科医师的临床药物治疗工作，替代1-3位内科医师的药物治疗工作，并能提高药物治疗质量。美国临床药师培养概况历史与现状1962年，DavidF.Burkholder（伯克霍尔德）在Kentucky（肯塔基）大学医疗中心创建了药物情报中心－里程碑；1974年，美国药学教育委员会颁布新的标准，Pharm.D.学位须按临床药学大纲规定，并需1500小时的“临床实习生”训练；1979年，Kansas（堪萨斯）州Missouri（密苏里）大学创立临床药学院；1989年，theAcademyofmanagedCarePharmacists成立；1997年，全美药学院中57所设置6年制Pharm.D学位的临床药学专业。AACP(美国药学院协会)规定2000年6月全面实行Pharm.D教育。Pharm.D学位是美国药学唯一入门学位方式药学学士+2-4年临床药学课程与实践6年制临床药学专业（2年预科+4年药学）两种方式均要求1年临床实践美国临床药师培养概况休斯顿大学药学院2年的药学预科：生物化学数学物理写作等一些基础课4年的专业课程:药学实践服务细胞生命科学有机系统生命科学药事管理药物制剂药事法律及伦理药房技术药效学药动学毒理学生理解剖及评价高级治疗学药学选修课公共药学或医院药学导论临床轮转—内科临床轮转—高级医院或公共药学临床轮转选修临床专题报告我国的临床药师培养建立临床药学专业卫生部、教育部已于2004年5月正式发出通知建立临床药学专业,学制5年,临床用药实习1年现已有约23家医学院校药学院系建立临床药学专业、学制有7年、6年、5年、4年的不等在职教育培养2005年5月卫生部召开“临床药师培训工作研讨会”卫生部关于临床药师培训工作指导意见:建立卫生部临床药师培训基地建立临床药学教育指导专家组建立临床药师在职培训考核制度二年制、三年学位制培养硕士生药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。《医院机构药事管理暂行规定》2002.1.21药师工作临床化是全球药师职责的发展方向中国医院药师的工作必须临床化药师工作临床化临床药理学药代动力学药物治疗学治疗用药协同临床个体给药方案疗效不良反应费用在预防、诊断、治疗、抢救等医疗活动中参与并提供与用药相关的药学技术支持《临床药物治疗学》第一章绪论药物（Drug）是指用于治疗疾病并有特定适应症或功能主治、用法用量的物质。药物来自于自然界的天然产物、用化学方法合成的化合物、用基因工程技术制备的蛋白质或多肽等。现在大多数药物是分子结构明确的单一物质，也有许多药物特别是“中成药”，是成分复杂的混合物。药物治疗学(Pharmacotherapeutics)是研究药物预防、治疗疾病的理论和方法的一门学科。药物治疗是疾病临床治疗中应用最广泛的基本手段。任务：是运用药学相关学科(如药理学、临床药理学、生物药剂学等)基础知识，针对疾病的病因和临床发展过程，结合患者的病理、生理、心理和遗传特征，研究疾病临床治疗实践中药物合理应用的策略。目的：对患特定疾病的特定病人，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险。一、临床药物治疗学的发展概况全开放系统广口瓶（70年代前）半开放系统塑料瓶及玻璃瓶（80年代）全密闭系统软袋（90年代）第三代输液容器第二代输液容器第一代输液容器输液容器的变革一、临床药物治疗学的发展概况简单到复杂、初级到高级、经验逐步上升到科学远古时代人们为了生存从生活经验中得知某些天然物质可以治疗疾病与伤痛——药物的源始公元一世纪前后—我国的《神农本草经》及埃及的《埃伯斯医药籍》（Ebers‘Papyrus）等。明朝—李时珍的《本草纲目》（1596）意大利生理学家F.Fontana（1720-1805）通过动物实验对千余种药物进行了毒性测试，推断天然药物都有其活性成分。德国化学家F.W.Serturner（1783-1841）首先从罂粟中分离提纯吗啡。德国R.Buchheim（1820-1879）建立了第一个药理实验室，研究药物对机体生理生化功能的影响，许多传统药物的药理作用相继被证实或发现，大量新药亦不断出现，药物治疗开始逐步向科学化方向发展。英国生理学家J.N.Langley（1852-1925）提出的受体学说使药理学得到飞跃发展，第二次世界大战结束后出现了许多前所未有的药理新领域及新药，如抗生素、抗癌药、抗精神病药、抗高血压药、抗组胺药、抗肾上腺素药等。近年来药动学的发展使临床用药从单凭经验发展为科学计算，并促进了生物药学的发展。药效学方面逐渐向微观世界深入，阐明了许多药物作用的分子机制。1980年，美国为其药学博士(PharmD)在读生开设药物治疗学课程；世界著名的“Pharmacotherapy”杂志于1981年在美国创刊；世界卫生组织(WHO)于1982年成立了一个基本药物应用专家委员会，对临床合理应用基本药物提出了原则指导意见；1980年8月，国际药理联合会和英国药理学会在伦敦联合召开了第一届国际临床药理与治疗学会议，每隔3-4年召开一次；如第七届临床药理与治疗学会议于2000年7月在意大利召开，第八届于2004年在澳大利亚，第九届于2008年在加拿大。1996年创刊《中国临床药理学与治疗学》新药对人体的有效性和安全性还需要在治疗过程中作进一步的评价。不合理用药的危害：如细菌对抗生素的抗药性、不良反应和药源性疾病、药物资源的浪费等，已成为全球性的社会问题。临床用药实践仍较偏重于依赖临床经验用药，还没能全面正确地运用流行病学、病理学、病理生理学、临床药理学、生物药剂学等知识科学指导合理用药。药物治疗存在的问题医生：对疾病的了解比较透彻，但对药物的结构特点、作用机制、体内过程等信息的掌握远不能满足临床合理用药的需求，需要药师的协助。（MIC）药师：能掌握药物的理化性质和药理作用，但面对千变万化的病情和千差万别的个体，如何合理选用药物并实施个体化治疗，在医疗实践中还没有绝对的发言权。临床上经常出现这样一种现象：诊断相同，症状相同，同一药物治疗，血药浓度也相同，而疗效却大相径庭,用传统的药代动力学原理无法解释。现代解释：个体差异或者遗传多态性，即与药物转运或作用相关的位点(如载体、受体、离子通道、药物代谢酶等)发生了变异。面对千变万化的病人，临床经验用药显得很无力，需要更为系统和科学的方法来制定个体化用药方案。药物治疗学是应临床用药实践的需求发展起来的。药物治疗学系统地阐述药物治疗的基本理论和方法，指导临床用药实践，帮助医生和药师提高临床药物治疗水平，保证病人得到合理的药物治疗。二、临床药物治疗学的内容和任务药物治疗学在传统的药理学和医学之间起衔接作用。主要任务是帮助临床医师和药师对患者实施合理用药。合理用药包括几层含义：①选用药物的药理作用能针对疾病的病因和病理生理改变。②明确遗传多态性与药物反应多态性的关系，对药物产生的特异反应有应对措施。③设计的给药途径和方法能使药物在病变部位达到有效治疗浓度并维持一定时间。④治疗副作用小，即使有不良反应也容易控制或纠正。临床药物治疗学的内容和任务药物治疗学的内容包括：①根据药物的药效学与药动学特点，选择针对疾病病因和病理生理改变发挥药效学作用而且能够到达病灶部位并能维持有效浓度的药物；②根据疾病和药物特点设计给药方案、给药途径和方法；③根据遗传多态性与药物反应多态性，优化药物的选择和治疗方案的制定；④对药物产生的不良反应有应对措施举例姓名###性别男年龄49岁病案号######科别##病情及会诊救治原因：病人因腰、腹部胀痛伴恶心、呕吐一天急诊入院。24小时尿量少于300ml，查血生化：Cr379μmol/L(男性正常：79.6-130.6),BUN14.6mmol/L（正常1.8-6.8）,尿常规RBC7～8个/HP