锁骨骨折

锁骨骨折1锁骨骨折占所有骨折中的5-10%，约占肩胛带骨折的50%。2以往锁骨骨折一般采取非手术治疗，来解除疼痛和恢复功能。3经典处理方法包括肩关节吊带和8字绷带。尽管大多数骨折愈合了，但这些愈合常伴有明显畸形。4最近的研究表明，一些特殊类型的损伤常伴有较高愈合障碍问题和功能恢复问题。5最近的文献显示，对于锁骨骨折非手术治疗仍然是最主要的治疗方式；对于一些特殊类型的骨折，最佳治疗方式则并非如此。损伤机制1锁骨骨折为中高暴力损伤。2这些损伤可由对肩部直接撞击所造成，如从摩托车中甩出以及在运动中肩部的直接撞地，或者是对肩部或胸壁的侧方撞击所导致，如车祸，一车撞击另一车的中部（呈T字形）时。3这些损伤中的伴随损伤很常见，包括胸部损伤、肋骨骨折、同侧肩胛骨骨骨折，或者其他上肢骨折以及头颈部损伤。解剖与功能1锁骨周围组织结构见图5-12锁骨从上面看呈“S”型，从前方看为平直结构。3锁骨内测与胸骨形成胸锁关节，并有强健的韧带和关节囊为其提供稳定性。4外侧，锁骨远端和肩峰形成肩锁关节。5肩锁关节主要的稳定装置为居于关节和喙锁韧带上方的肩锁韧带。喙锁韧带包括外侧的斜方韧带以及内侧的锥状韧带，连接喙突及锁骨下表面，为锁骨提供主要的垂直稳定性。6锁骨具有较大的活动性，其活动主要通过胸锁关节，包括旋转、外展和屈曲，伴随肩胛骨在胸壁上的活动。7锁骨上用以完成其复杂运动的肌肉包括：内侧的胸锁乳突肌及胸肌，外侧的斜方肌及三头肌。8在锁骨骨折和骨折的治疗中，锁骨临近的其他重要结构常有损害的危险。9锁骨下动脉及静脉从锁骨的后下方经过锁骨的中部。臂丛亦在锁骨后方通过，并包绕锁骨下血管。居于锁骨下方的锁骨肌为这些血管神经结构提供一定的保护。10大血管走行于锁骨近段和胸锁关节的后方。第一肋，在胸膜，肺尖居于锁骨近段的下方。这些结构都可能会在高能量损伤中被波及。11锁骨和肩胛骨作为作为支架将肩关节和上肢从胸壁上吊起。12Goss将肩关节上部悬吊复合体（SSSC）描述为在两个骨性支架末端的骨和软组织（包括关节盂、喙突、喙锁韧带、远端锁骨、肩锁关节和肩峰）构成的机械环。13对于SSSC中单一成分的损伤是常见的，但是并不破坏整体的完整性，因此，损伤造成的后果较为轻微。14.SSSC中的两处破坏则会导致潜在的不稳定，从而引发长期的愈合和功能问题。物理检查一、局部检查1由于锁骨大部分直接位于皮下，所以肿胀和畸形很容易被观察到。大部分锁骨骨折会在触诊骨折处时出现压痛，在移位骨折中会存在不稳定。开放性骨折少见，但由于锁骨直接位于皮下，故而也存在开放性骨折，对于皮肤破损及骨折附近的其他伤口，均需仔细检查以排除开放性骨折。2偶尔，骨折端会刺入皮肤中，将皮肤挑起，这种压力会导致皮肤坏死而形成开放骨折。3开放性骨折及可能形成开放的骨折是早期手术治疗的指证。4有些锁骨骨折，尤其是合并肩胛颈骨折（浮肩损伤）会导致受累肩关节的下垂。如果患者可以活动，则站立位下垂上肢，暴露肩关节，可以明显发现这一畸形。这种影响美观的肩下垂畸形只能以手术矫正。二、其他检查1.受累肢体需要仔细检查排除其他损伤。需对其神经血管进行全面的检查。2尽管锁骨骨折的神经损伤是多样的，但由于臂丛的内侧束距离锁骨最近，因此其损伤最常见。内侧束损伤在肢体远端具有类似“尺神经损伤”的表现。3测量并对比双侧桡动脉及尺动脉的脉搏。4Katras等人报道了4例锁骨骨折伴同侧锁骨下动脉损伤的病例。作者指出在锁骨下血管闭塞后，临床检查的表现可能可能并不明显，因为上肢的侧支循环通常能够代偿。5双侧上肢血压的对比有可能发现一些潜在性的损伤。6锁骨骨折属于中高能量损伤，所以需要用进展性创伤生命维持（ATLS）系统评估生命体征变化并进行相关的治疗，知道其他的损伤被明确排除。7锁骨骨折时需要特殊注意的部位包括易发生肋骨骨折及肺挫伤的胸部以及发生严重损伤的头颈部。放射学检查：1前后位的胸片即可明确锁骨骨折的初步诊断，这是很好的筛选方法。2锁骨的特殊检查包括前后位及30°、40°的头侧倾斜位。这些都需要包括内侧的胸锁关节和外侧的肩锁关节。345°的头倾或尾倾位较其他位片更易显示出骨折的移位情况。4在前后位胸片或能显示双侧锁骨的长片上，通过对比测量双侧锁骨的长度，可以更容易的反映出骨折的短缩情况。5前后位片以肩锁关节为中心，并向头侧倾斜10度（Zanca位），可以很好的显示肩锁关节及锁骨远端骨折。6对胸锁关节及锁骨近端的骨折，最好的影像学检查为CT，或者40度-50度的头倾前后位片。分类系统锁骨骨折最常用的分型系统为Allman分类。1Ⅰ类：锁骨中段1/3的骨折，占所有锁骨骨折的72%-80%。2Ⅱ类：锁骨远端1/3的骨折，占锁骨骨折的10%-30%。3Ⅲ类：锁骨近端1/3的骨折，不足锁骨骨折的5%。Ⅱ类骨折的Neer分型：依据骨折位置与喙锁韧带的关系Ⅰ型，锁骨远端骨折喙锁韧带完整，骨折不移位或者轻微移位。Ⅱ型，锁骨远端骨折位于位于喙锁韧带水平，分为两类：Ⅱ-A型骨折和Ⅱ-B型。Ⅱ-A型骨折是锥状韧带和斜方韧带均完整，骨折位于韧带近端。Ⅱ-B型骨折是锥状韧带撕裂而斜方韧带完整连于骨折远端。Ⅱ-B型骨折具有显著的不稳定倾向，因为其骨折近端失去了喙锁韧带提供的向下的束缚。Ⅲ型喙锁韧带远端损伤，累及肩锁关节。通常无移位，或者移位不明显。治疗方法：近段1/3骨折1锁骨骨折近端1/3骨折的推荐治疗方法为非手术治疗，效果亦较为理想。2由于近段软组织较多，骨很少有明显的移位及愈合不良的问题。3如果锁骨近段骨折出现明显移位，则需要拍头倾40-50度的前后位片或者CT。4由于锁骨近段的骨生发区是身体里最后融合的生发区之一，所以，十几岁到20岁左右的伤者仍然可能出现干骺分离。中段1/3骨折1大部分中段骨折1/3骨折可以通过非手术治疗而达到良好的愈合。2无移位或者轻微移位的骨折通过非手术治疗可实现良好的愈合。3锁骨的中段1/3骨折通常是有移位的，移位方向与肌肉牵拉有关；简单的骨折常为斜形骨折，而蝶形骨折及粉碎性骨折的主要骨折线亦为斜行。4单纯靠手法复位来实现并维持骨折的复位十分困难，所以骨折后不应该即刻行手法复位。5移位后的骨折愈合常遗留美观上的问题，骨折处留有明显的包块。6非手术治疗包括两种方式：仅提供上臂支撑的方式，如吊带或者可以提供复位和固定作用的8字绷带。使用吊带和8字绷带的患者，恢复速度无差别。7固定期间，可采取摇摆练习和Codman练习，以保持肩关节的活动度，以及腕肘手的正常活动度。8.6周时，疼痛通常可以明显缓解。如果疼痛能够耐受，3周时即可停用吊带，并无需继续限制日常活动。9.6-8周可以实现临床愈合，其后很快可实现影像学上的愈合。12周通常能够恢复正常的功能。手术指证：尽管大多数的中段1/3锁骨骨折通过非手术治疗可获得满意的预后，但有些情况仍然应该采取手术治疗。1急性锁骨骨折中段骨折的绝对手术指征包括：开放或即将成为开放性骨折，进行性神经损伤，多发伤患者由于骨折而致的活动受限。2具有痛性的骨折不愈合，也是手术的绝对适应症。3手术的相对适应症包括：浮肩，短缩移位，尤其是导致不愈合和影响功能的短缩移位（如＞2cm的短缩移位）。浮肩是同侧肩胛骨和锁骨骨折，同时破坏了SSSC的两处结构，而可能导致功能障碍。对于这一情况，多数医生建议单纯处理锁骨骨折即可。从理论上讲，修复前上方的骨性结构，复位了锁骨则可以直接或间接地使肩胛骨的骨折复位，从而将SSSC的两处骨折转变成单处损伤。通过这种方式，通常可以实现良好的预后。4单纯浮肩伴有明显关节盂移位，是手术治疗的绝对指证。5实验表明如果不附带肩锁韧带和喙锁韧带的断裂，单纯同侧肩胛颈骨折和锁骨干骨折并不能造成真正的浮肩。只有这两组韧带或者其他不稳定的联合损伤常伴随着关节盂向内侧的明显移位。当骨折端出现向内或者向下的明显移位时，且符合锁骨骨折手术治疗的一般指证，才应该行手术治疗。6研究发现，短缩移位在2cm以上的骨折有较高的不愈合率（15%），以及较多的预后不良。因此，此类骨折也应予以手术治疗。手术方法：对于锁骨骨折的手术治疗，没有统一的最佳方法。通常的治疗方式包括：3.5mm板和小螺钉固定，髓内钉固定，甚至外固定。常见的并发症：痛性内置物隆起、不愈合、内置物的破坏或松动。常见的手术并发症：痛性内置物隆起、不愈合、内置物的破坏或松动。严重并发症：重要血管神经的损伤、气胸。对于锁骨中段1/3骨折及需要外科干预的痛性骨折不愈合大多数医生采取前下方置板固定。本技术的原理是应用现代钉板技术，包括硬质钢板、拉力螺钉，以实现局部生物力学的稳定内固定，促进早期愈合。锁骨前下方置板，有如下优点：螺钉沿外后方进入，避开了锁骨下方的重要结构。该方向通过锁骨扁平的最宽横径，从而可以使用更长的螺钉获得更稳定的力学把持。钢板放置到前下方，可以避免内置物所致的包块。前下方钉板固定不会对骨折稳定性产生影响。钉板固定法并不破坏骨折局部的生物环境，仅作复位和植入板钉所必需的切口。锁骨骨折大多为斜形，如果可能的话，应置入1枚以上的拉力螺钉。应使用3.5mm的重建板或动力加压板，因为它们坚实且允许斜向拉钉。对于典型的锁骨中段的急性骨折，8孔S型钢板，必要时适当塑形。对于骨折不愈合，则测量锁骨长度，并对比健侧。如果有明显短缩，在钉板固定的同时需要自体髂骨植骨。髓内固定髓内固定切口与钉板固定的入路相似。需要切开骨折部位，保留骨与软组织的附着。为避免内置物向内侧移位进入胸腔或者纵隔而产生严重的并发症，骨折近端的内置物需带有螺纹。如无螺纹，则需要在内置物通过骨折端后弯曲内置物远端，防止向内侧移动。和钉板固定类似，为防止骨折不愈合，应使用自体松质骨移植。外科治疗的并发症文献报道锁骨骨折不愈合率3-13%，手术治疗后由于手术而导致的不愈合发生率为0-15%。从历史上看，至少部分手术治疗的高失败率是由于不合适的内固定所导致。采取髓内钉固定的锁骨骨折，如发生不愈合，则必须取除内固定。疼痛性内置物隆起的患者有85-93%需取出髓内固定。很多严重并发症，如主要神经血管损伤、纵隔损伤，其中大部分是由于髓内固定的内置物的内向移位所导致。对于此类骨折的髓内钉固定应避免应用无螺纹的针。置入锁骨上方的钉板，直接位于皮下，很多患者中3.5mm的板会导致疼痛，局部压痛及影响美观。术术后后康康复复术后7-10天，应使用悬吊带使患者感到舒适。术后指导患者行轻柔的活动范围训练，在无推拉及负重情况下主动活动上肢。骨折愈合后可恢复正常活动，这通常需要10-12周。远端1/3骨折Ⅱ类骨折中的Ⅰ型和Ⅲ型骨折通常无移位或者移位轻微，而多可保守治疗，即能取得早期愈合及满意预后。极少的锁骨远端骨折（Ⅲ型）存在不愈合及疼痛，可行锁骨远端切除。锁骨远端1/3骨折不愈合率较高28-30%；长期随访发现，80%的锁骨远端骨折不愈合者并不产生疼痛及特殊症状。大多数肩关节外科医生建议对移位的锁骨远端Ⅱ骨折行手术治疗。保持喙突锁骨间距的稳定是许多外科重建方法中的一环，基本原理是将骨折近端置于向前向下适宜的位置，以利于骨折骨折修复中的稳定。外科原则是直接显露及骨折复位；治疗方法包括：钉板、克氏针、喙突锁骨钉、锁骨钩钢板，用Dacron或者Mersilene带行喙突锁骨重建，或者联合应用这些方法。通过骨折近端的外侧端拴在喙突上可使锁骨向下复位，但同时导致锁骨向前方移动。锁骨远端骨折的外科治疗会导致许多并发症，有些是特异性的。骨折愈合后大部分的内置物需要取除；钩钢板可能导致肩锁关节和肩峰的破坏；其他任何通过肩锁关节的钢丝等内置物都可能最终会断裂；在单纯使用粗丝线、钢丝来重建喙突锁骨间隙的病例中，存在锁骨破损情况，它们可能最终“锯”断锁骨而产生二次损伤和症状，可以在缝线材料和锁骨间植入一块薄板或在锁骨上钻孔使缝线穿过其中预防这一并发症。