第九版病理生理学第十八章肾功能不全考点剖析

第九版病理生理学第十八章肾功能不全考点剖析内容提要：笔者以王建枝主编的病理生理学第九版教材为蓝本，结合40余年的病理生理学教学经验，编写了第九版病理生理学各章必考的考点剖析，共二十章。本章为第十八章肾功能不全。本章考点剖析有重点难点、名词解释（8）、简述题（6）、填空题（7）及单项选择题（16）。适用于本科及高职高专临床、口腔、医学、高护、助产等专业等学生学习病理生理学使用，也适用于临床执业医师、执业助理医师考试人员及研究生考试人员使用。目录第十八章肾功能不全第一节急性肾功能衰竭第二节慢性肾功能衰竭第三节尿毒症重点难点掌握：肾功能衰竭的概念；肾功能衰竭的基本发病环节，急性肾衰竭的概念、发病机制；慢性肾衰竭的概念、发病机制；尿毒症的概念、发病机制。熟悉：急性肾衰竭病因与分类、发病过程及功能代谢变化；慢性肾功能衰竭的功能代谢变化；尿毒症的功能代谢变化。了解：急性肾衰竭防治的病理生理基础；慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础。一、名词解释（8）1、肾功能衰竭：是指各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，体内代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的病理过程。2、肾前性急性肾功能衰竭：是指各种原因引起的休克早期、大失血、急性心力衰竭等，因有效循环血量明显减少，肾血液灌注量严重不足，肾小球滤过率显著下降，泌尿功能急剧障碍而导致的急性肾功能衰竭。3、肾性急性肾功能衰竭：是指急性肾小管坏死以及其他肾实质性病变引起的急性肾功能衰竭。4、肾后性急性肾功能衰竭：是指从肾盏到尿道口任何部位的急性尿路梗阻，引起少尿、无尿而导致的急性肾功能衰竭，称为肾后性急性肾功能衰竭。5、氮质血症：是指少尿型急性肾功能衰竭时，由于肾脏不能充分排出体内蛋白质代谢产物以及机体蛋白质分解代谢增强等，患者血液中尿素、肌酐等非蛋白含氮物质含量升高，称为氮质血症。6.尿毒症：是指急、慢性肾功能衰竭发展到最严重阶段，由于肾实质大量破坏，出现代谢终末产物和内源性毒物在体内蓄积，并出现水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍等一系列自体中毒的临床综合征。7.尿毒症性脑病：是指尿毒症患者出现一系列中枢神经系统功能紊乱的综合征。早期，患者出现头痛、头昏、乏力、记忆力减退，继而出现烦躁不安、谵妄、幻觉，最终出现嗜睡和昏迷。8.尿素霜：是指尿毒症患者因尿素随汗液排出，在皮肤汗腺开口处有细小的白色结晶沉着，称尿素霜。二、简述题（6）1、GFR正常是否意味着无肾损伤？是否可以通过检测血浆尿素氮水平的变化发现早期肾功能的减退？简述其原理。答：（1）GFR正常不意味着无肾损伤。原理：肾功能不全的基本发病环节包括肾小球滤过障碍，肾小管功能障碍和肾脏内分泌功能障碍，GFR正常只能反应肾小球滤过功能正常，并不代表无肾小管吸收障碍和肾脏内分泌障碍。（2）不可以通过检测血浆尿素氮水平的变化发现早期肾功能的衰减。原理：BUN（尿素氮）是蛋白质代谢产生的氨在肝脏经鸟氨酸循环生成的终产物,经肾小球滤过,大部分随尿排出,小部分被肾小管重吸收入血。由于肾脏代偿功能强,60%～70%肾单位功能受损时,BUN才高于正常,敏感性差,所以不能作为肾功能早期受损的指标。2、如何鉴别功能性ARF与器质性ARF（ATN所致少尿型ARF）？答：功能性ARF肾小管功能未受损，其少尿主要是由于GFR显著降低，以及远曲小管和集合管对钠水的重吸收增加所致，而ATN所致的器质性ARF则有严重的肾小管功能障碍。所以，功能性急性肾衰和由ATN引起的肾性急性肾衰虽然都有少尿，但尿液成分有本质上的差异，具体如下表：功能性肾衰竭（肾前性衰竭）器质性肾衰（ATN少尿期）尿比重＞1.020＜1.015尿渗透压（mM）＞500＜350尿钠（mmol/L）＜20＞40尿/血肌酐比＞40：1＜20:1尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿沉渣镜检轻微显著、褐色颗粒管型、红白细胞及变形上皮细胞甘露醇利尿效应良差3、简述肾小管损伤在ATN所致少尿型ARF少尿发生机制中的作用。答：（1）肾小管阻塞：肾缺血、肾毒物引起肾小管坏死时的细胞脱落碎片，异形输血时的血红蛋白、挤压综合征时的肌红蛋白，均可在肾小管内形成各种管型，阻塞肾小管管腔，使原尿不易通过，引起少尿。（2）原尿返漏：在持续肾缺血和肾毒物作用下，肾小管上皮细胞变性，坏死、脱落，原尿通过受损肾小管壁处返漏入周围肾间质，除直接造成尿量减少外，还引起肾间质水肿，压迫肾小管，造成囊内压升高，使GFR减少，出现少尿。4、慢性肾衰竭患者为什么容易发生骨折？阐述其发生机制。答：因为慢性肾功能衰竭时，钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒和铝积聚等原因引起肾性骨营养不良。发生机制:（1）钙和磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进①血磷升高：刺激甲状旁腺分泌PTH↑→抑制近曲小管重新收磷↑→尿磷↑→血磷降至正常水平。②血钙降低：③PTH↑→骨溶解、骨质脱钙→骨软化、骨质疏松、佝偻病。（2）维生素D3活化障碍：①CRF时，由于25-(OH)D3活化成1，25-(OH)2D3能力降低，使活性维生素D3生成减少，导致骨盐沉着障碍而引起骨软化症；②同时，肠吸收钙减少，使血钙降低，从而导致骨质钙化障碍，并加重继发性甲状旁腺功能亢进而引起骨质疏松和纤维性骨炎。（3）酸中毒①由于体液中[H+]持续升高,动员骨盐进行缓冲，促进骨盐溶解；②酸中毒干扰1，25-(OH)2D3的合成；③酸中毒干扰肠吸收钙。（4）铝积聚①CRF时，肾脏排铝功能减弱，铝被患者吸收并在体内潴留，发生铝积聚；②铝可以直接抑制骨盐沉着，干扰骨质形成过程，导致骨软化；③铝在骨内沉积还可抑制成骨细胞的功能，使骨质形成受阻，引起再生障碍性骨病；④1，25-(OH)2D3减少也可促进铝在骨内沉积，加重骨质软化。5、简述对慢性肾衰竭和尿毒症患者进行饮食控制的目的。答：饮食控制与营养疗法是非透析治疗最基本、有效的措施。其关键是蛋白质摄入量及成分的控制，要求采取优质低蛋白高热量饮食，保证足够的能量供给，减少蛋白质分解。其他方面还包括磷、嘌呤及脂质摄入的控制。6、简述尿毒症的临床表现。答：（1）神经系统：中枢神经系统功能障碍：表现为不安、思维不集中、记忆力减退、失眠严重者嗜睡甚至惊厥、昏迷，称之为尿毒症性脑病。周围神经病变，其表现为足部发麻，腱反射减弱或消失，甚至远侧肌肉麻痹等。（2）消化系统：早期表现厌食，以后出现恶心、呕吐、腹泻、口腔粘膜溃疡以及消化道出血等症状。（3）心血管系统：主要表现为充血性心力衰竭和心律失常，晚期可出现尿毒症心包炎。（4）呼吸系统：尿毒症时伴有的酸中毒可引起呼吸加深加快，严重时可出现酸中毒固有的深大呼吸甚至潮式呼吸。由于尿素经唾液酶分解生成氨，故呼出气可有氨味。（5）免疫系统：极易发生感染，主要表现为细胞免疫反应受到明显抑制，体液免疫反应正常或稍微减弱。血中中性粒细胞吞噬和杀菌能力减弱。（6)皮肤变化：患者常出现皮肤瘙痒、干燥、脱屑和色素沉着等。尿素随汗液排出，在汗腺开口处形成细小的白色结晶，成为尿素霜。（7）物质代谢紊乱：糖代谢紊乱：约半数病例有葡萄糖耐量降低。蛋白质代谢紊乱：患者常出现消瘦、恶病质、低蛋白血症等负氮平衡的体征。脂肪代谢紊乱：患者血中甘油三酯含量增高出现高脂血症。三、填空题（7）1、少尿型急性肾功能衰竭少尿期的临床表现有、、、、。2、慢性肾功能衰竭临床上可分为四个阶段、、、。3、肾功能不全的基本发病环节是、、。4、肾脏内分泌功能障碍表现有、、、、。5、少尿型ARF的发生、发展可分为三个阶段、、。6、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化表现为、、、、、、。7、常见的尿毒症毒素有、、、、、。填空题正确答案：1、答：（1）尿的变化，即出现显著少尿或无尿（2）高钾血症（3）水中毒（4）氮质血症（5）代谢性酸中毒。2、答：（1）肾储备功能降低期（代偿期）（2）肾功能不全期（3）肾功能衰竭期（4）尿毒症期。3、答：（1）肾小球滤过功能障碍（2）肾小管功能障碍（3）肾脏内分泌功能障碍。4、答：（1）肾素分泌增多（2）肾激肽释放酶_激肽系统功能障碍（3）前列腺素合成不足（4）促红细胞生成素合成减少（5）1,25-二羟基维生素D3减少。5、答：（1）少尿期（2）多尿期（3）恢复期。6、答：（1）尿的变化（2）氮质血症（3）水、电解质和酸碱平衡紊乱（4）肾性骨营养不良（5）肾性高血压（6）出血倾向（7）肾性贫血。7、答：（1）甲状旁腺激素（PTH）（2）胍类化合物（3）中分子量毒素（4）尿素（5）胺类（6）其他：肌酐、尿酸、酚类等。四、单项选择题（16）1、肾衰竭是指．A．持续少尿或无尿的病理过程B．引起氮质血症的各种疾病C．尿中出现蛋白质、管型、红细胞和白细胞的病理过程D．各种肾实质疾病引起的病理过程E．因肾功能障碍导致代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾内分泌功能紊乱的综合征本题正确答案：EA．肾前性肾衰竭B．肾性肾衰竭C．肾后性肾衰竭D．慢性肾衰竭E．尿崩症2、输尿管结石可引起本题正确答案：C3、失血性休克早期可引起本题正确答案：A4、失血性休克晚期可引起本题正确答案：B5、急性肾功能衰竭病人无尿是指每天尿量少于A．50mlB．100mlC．400mlD．1000mlE．1500ml(2015)本题正确答案：B6、少尿的定义是指尿量少于A.100ml/24小时或5ml/小时B.400ml/24小时或17ml/小时C.200ml/24小时或7ml/小时D.500ml/24小时或17ml/小时E.300ml/24小时或15ml/小时(2014)本题正确答案：A7、急性肾功能衰竭最危险的是A．水中毒B．血尿C．高血压D．高钾血症E．代谢性酸中毒本题正确答案：C8、急性肾功能衰竭进入多尿期的标志是每天尿量多于A．100mlB．400mlC．1000mlD．1500mlE．2000ml本题正确答案：B9、在我国，目前慢性肾衰最常见的病因是A.高血压肾病B.糖尿病肾病C.遗传性肾病D.原发性肾小球肾炎E.慢性肾盂肾炎（2014）本题正确答案：D10、下述哪一项不是慢性肾衰竭的特点A肾脏泌尿功能急剧降低B机体内环境严重紊乱C氮质血症D高钾血症E代谢性碱中毒本题正确答案：E11、尿毒症患者症状出现最早和最突出的是A．神经系统B．消化系统C．心血管系统D．呼吸系统E．皮肤本题正确答案：B12、尿毒症性心包炎属于A．链球菌感染性炎症B．其它感染引起的炎症C．变态反应性炎症D．尿素等引起的化学性炎症E．以上均不是本题正确答案：D13.慢性肾衰竭最常见的致病因素是A.慢性肾盂肾炎B.慢性肾小球肾炎C.肾结核D.高血压性肾小动脉硬化E.尿路结石本题正确答案：B14.各种慢性肾脏疾病产生慢性肾功能不全的共同发病环节是A.肾缺血B.肾血管梗塞C.肾单位广泛破坏D.肾小管阻塞E.GFR减少本题正确答案：E15、判断肾功能不全程度最可靠的指标是A.NPNB.BUNC.电解质紊乱情况D.代谢性酸中毒E.内生肌酐清除率本题正确答案：E16.男性患者，65岁，冠心病史10余年，冠状动脉造影检查后出现恶心，食欲减退，BUN22mmol/L，HGB11.8g/dl，尿量500ml，血压140/80mmHg。最可能的诊断是A.慢性肾衰竭B.急性肾衰竭C.缺血性肾病D.过敏性间质肾炎E.良性肾小动脉硬化本题正确答案：A