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肾穿刺活检术贵航302医院肾内科赵杰肾活检的适应证急性肾炎综合征肾功能不全疑急进性肾炎急性肾炎治疗2~3个月病情无好转原发性肾病综合征原则上均应先穿刺，以明确病理类型和制定治疗方案如小儿可先激素治疗，无效或激素依赖可再行肾穿刺继发性或遗传性肾脏病肾活检的适应证LN均应尽快活检，并制定重复肾活检方案过敏性紫癜性肾炎最好均进行肾活检高血压肾病？糖尿病肾病？乙肝相关性肾炎？痛风性肾病；尿酸性肾病？临床怀疑而无法确诊时临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时无症状性血尿：畸形红细胞尿，临床诊断不明无症状蛋白尿：持续1g/d，临床诊断不明隐匿性肾炎？肾活检的适应证急性肾衰竭无法确定其病因CKD患者肾功能急剧恶化慢性肾衰竭不明原因肾功能不全已经明确诊断为CRF，需要寻找病理改变为肾移植做准备肾活检的适应证移植肾肾功能进行性减退而原因不明时严重排异反应决定是否切除移植肾疑原有肾脏病在移植肾中复发肾活检的适应证肾活检的禁忌证绝对禁忌证：明显的出血性患不能纠正者相对禁忌证:精神异常或不能合作者孤立肾萎缩肾或一侧肾功能已丧失者活动性肾盂肾炎、肾结核、肾积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿肾动脉瘤或肾肿瘤多囊肾妊娠晚期、重度肥胖或严重腹水者尚未控制的心力衰竭、严重高血压严重贫血、血容量不足禁忌证与穿刺水平密切相关肾穿刺活检—适应症的扩大慢性肾衰竭肾脏已有缩小既往认为：成功率低、危险大、并发症多、正常结构消失、意义不大现认为：采用彩超定位自动活检枪细针穿刺安全、大多取材可，并发症少。对部分患者能明确肾脏病变类型，对继发性肾炎的治疗和延缓肾功能不全进展有积极作用。特别是对肾移植受者的选择有重要价值肾穿刺活检—适应症的扩大儿童：一般认为儿童肾病综合征大多为微小病变，激素敏感，由于儿童不配合、顾忌并发症，所以常在激素治疗无效时才考虑肾活检我们认为：由于穿刺技术及安全性的提高，基础麻醉下可顺利安全完成肾活检，不必等待激素治疗后再活检，可早期发现肾脏的其它病理改变，便于指导早期的诊断和治疗肾穿刺活检—适应症的扩大肉眼血尿：既往认为：肉眼血尿是肾穿刺活检的禁忌症我们认为：只要不是严重血尿，目前的穿刺活检方法加重血尿的可能性很小，如凝血三项正常、血压控制好可以常规穿刺肾穿刺活检—适应症的扩大重度腹水：既往认为：穿刺时间长，病人难以耐受长时间俯卧位，所以列为相对禁忌症。部分医师采用仰卧位侧穿，易损伤腹膜漏腹水。我们的经验：重度腹水伴有肾脏病常急需肾活检明确诊断。侧卧常规方法穿刺，因操作简化、时间短，病人可耐受，与普通病人并无差别肾穿刺活检—适应症的扩大孤立肾：既往认为：穿刺并发症多，孤立肾穿刺风险较大所以列为相对禁忌症我们认为：由于技术方法的改进，并发症发生率已很低，可以慎重进行肾活检，在权衡利弊后决定是否穿刺重复肾穿刺激素敏感性肾病综合征，如微小病变或轻度系膜增生肾炎，多次复发后变为激素抵抗怀疑病理类型转变时重症肾小球疾病，如新月体肾小球肾炎及重症IV型狼疮肾炎，治疗好转后重复肾穿刺以了解肾组织恢复情况，制定后续治疗方案狼疮肾炎的病理类型常随全身系统性狼疮活动、治疗缓解而转型，有必要重复肾穿刺激素治疗无效病例为追踪病变进展，估计预后也需重复肾穿刺肾穿刺活检—适应症的扩大经皮肾穿刺活检（简称肾穿刺）：是目前国内外最普遍的肾活检方法开放肾活检：需外科手术，暴露肾下极，直视下取肾组织:如我科活体供肾肾活检腹腔镜肾活检肾穿刺活检的种类经皮肾穿刺活检负压吸引针穿刺----需两人操作自动活检枪穿刺超声引导局麻下自动活检枪穿刺超声引导全麻下自动活检枪穿刺---无痛肾穿自动活检枪及穿刺针自动活检枪及穿刺针自动活检枪穿刺活检枪穿刺获取的肾组织儿童及痛阈低者无痛肾活检全麻穿刺十分必要：小儿及痛阈低患者精神高度紧张，配合程度低，啼哭、呼吸频率快，肾脏活动度大，甚至穿刺瞬间乱动等，影响局麻下穿刺成功率，而且可能发生严重的穿刺并发症，如肾周血肿、肉眼血尿、误穿其它脏器等全麻＋局麻：全麻深度相对浅，多数患儿仍有异动，局麻可以避免肥胖患者无痛肾活检肥胖患者全麻穿刺风险：舌根后坠，呼吸抑制迅速、准确完成穿刺：缩短全麻时间，降低呼吸抑制风险严密监测呼吸：做好应急准备肾功能不全及血透者无痛肾活检减少麻醉药品剂量：肾功能不全，药物代谢慢，常规剂量可能抑制呼吸，苏醒时间延长延长穿刺--血透间隔无肝素透析适当推迟下床活动时间移植肾活检移植肾表浅，较自身肾脏穿刺容易穿刺定位：避开肾门处及髂血管，避开肠管局部麻醉穿刺后局部压迫止血肾穿刺活检前准备解除患者紧张情绪，以取得其配合：了解肾活检目的、意义和操作程序，训练其呼吸及屏气动作，练习床上排尿检查凝血功能，了解有无出血倾向控制血压必要时输血使Hb达到80g/L以上肾穿刺可能的并发症肉眼血尿：我科发生率仅为不足1％肾周血肿：卧床休息、制动，无严重不良后果腰痛：发生率低，持续１月左右多消失误伤其它脏器：实时超声引导穿刺，可能性极小未穿到肾小球，无法完成诊断其它：动静脉瘘、肾破裂、感染等，发生率极低，我科未发生。与穿刺水平相关。肾活检术后注意事项推送回病房穿刺侧腰部垫沙袋卧床24h，观察血压、脉搏、呼吸、心率以及尿的颜色，多饮水多排尿以免出血时血块阻塞尿路静滴止血药1-3天，预防出血肾脏穿刺活检术的护理授课内容一、肾脏穿刺活检术术前的护理二、肾脏穿刺活检术术中的护理三、肾脏穿刺活检术术后的护理四、肾脏穿刺活检术术后并发症的护理术前护理1.心理护理：肾活检术是一种新的诊断方法，患者及家属对穿刺术会有一定的顾虑，对穿刺能否成功表示怀疑，对术后并发症不了解。因此必须向患者及家属解释穿刺的必要性，穿刺的优点和可能出现的并发症，并讲述同类疾病的穿刺效果，减轻患者对穿刺的紧张和焦虑情绪。2.练习憋气的方法：病人俯卧在床上，腹部垫一个枕头，憋住气，至少30s。目的是避免在肾脏穿刺过程中肾脏随呼吸上下移动，造成肾脏损伤。3.术后需要严格卧床24小时，让患者在术前避免进食牛奶、豆类、水果等胀气的食物。4.让患者在床上练习解大小便，避免术后不适应在床上小便而引起尿潴留，术前并让患者排空膀胱。5.术前查血型、出凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，了解有无出血倾向。6.根据病情需要术前2-3日使用维生素k或预防性应用抗生素。7.术前排空膀胱。术中护理术中协助患者摆好体位，患者取平卧位，腹下垫10cm的硬枕（使肾脏紧贴腹壁，防止穿刺时滑动移位）。消毒穿刺部位。随时观察患者反应及意识情况，主动询问患者有无疼痛，消除患者紧张感。取右肾下极外侧缘为穿刺点，超声定位下以2%利多卡因行局部麻醉，然后换接长9cm细腰穿针逐层麻醉至肾被膜将活检针经超声穿刺探头刺入，超声波直视下进针至肾被膜。告知患者吸气后屏气，安抚患者，使其保持稳定情绪，切勿呼吸及摆动身子。巴德全自动活检枪按下穿刺枪扳机，穿刺针迅速刺入肾皮质钳取肾组织，拔针后用生理盐水将穿刺针内肾组织冲出送检，并立即局部压迫穿刺点止血3～5min，以碘酒消毒，敷无菌纱布固定，平车运送患者回病房。术后护理①病人肾活检后，局部伤口按压数分钟后，平车推入病房。②术后观察血压变化，每半小时连续测量血压一次，共4次，平稳后可一小时测血压一次。对于高血压患者，给予降压处理；若患者有持续腹痛、腹胀、血压下降，应提高警惕，严防并发症的发生。③病人常规平卧6小时，卧床24小时后，若病情平稳、无肉眼血尿，可下地活动。若病人出现肉眼血尿，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。④术后嘱病人多饮水，以尽快排出少量凝血块。同时留取尿标本3次常规送检。⑤卧床期间，嘱病人安静休息，减少躯体的移动，避免引起伤口出血，同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。⑥应密切观察病人生命体征的变化，询问有无不适主诉，发现异常及时处理。并发症的护理①血尿：约有60～80%的病人出现不同程度的镜下血尿，部分患者可出现肉眼血尿，为了使少量出血尽快从肾脏排出，除绝对卧床外，应嘱病人大量饮水，应观察每次尿颜色的变化以判断血尿是逐渐加重还是减轻。血尿明显者，应延长卧床时间，并及时静脉输入止血药，必要时输血。②肾周围血肿：肾活检后24小时内应绝对卧床，若病人不能耐受，应及时向病人讲解清楚绝对卧床的重要性及剧烈活动可能出现的并发症。以求得病人的配合。在无肉眼血尿且卧床24小时后，开始逐渐活动，切不可突然增加活动量，以避免没有完全愈合的伤口再出血。此时应限制病人的活动，生活上给予适当的照顾。术后B超检查发现肾周围血肿的病人应延长卧床时间。并发症的护理③腰痛及腰部不适：多数病人有轻微的同侧腰痛或腰部不适，一般持续1周左右。多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛，但合并有肾周围血肿的病人腰痛剧烈，可给予麻醉性止痛药止痛。④腹痛、腹胀：个别病人肾活检后出现腹痛，持续1～7日，少数病人可有压痛及反跳痛。由于生活习惯的改变加之腹带的压迫，使病人大量饮水或可出现腹胀，一般无需特殊处理，对腹胀、腹痛明显者可给予乳酶生及解痉药等以缓解症状。⑤发热：伴有肾周围血肿的病人，由于血肿的吸收，可有中等度发热，应按发热病人护理，并给予适当的药物处理。参考文献1王海燕.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1998,416.2陈海英，高秀丽，张凤.肾活检术后血尿的观察及护理.护士进修杂志，2003,18（2）：134.