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玻璃体积血治疗和护理张灿灿1概述别名：玻璃体出血玻璃体积血(vitreoushemorrhage)是眼外伤或视网膜血管性疾病造成视力危害的一种常见并发症。一方面积血使屈光间质混浊，妨碍光线达到视网膜，而且能对眼部组织产生严重破坏作用；另一方面，机体对积血的反应可使血液逐渐被清除。在不同的病例中，玻璃体积血的后果有很大不同，应根据原发病、玻璃体积血量的多少、出血吸收的情况及眼部反应的表现等，适时恰当进行临床处理病因1.外伤性在眼外伤中，眼球穿孔伤或眼球钝挫伤都可造成外伤性玻璃体出血。在角巩膜穿孔伤、巩膜穿孔和眼后节的滞留性异物伤，玻璃体出血的发生率很高。眼球钝挫伤造成的眼球瞬间形变可致视网膜脉络膜破裂而出血；前部玻璃体出血可由睫状体部位损伤所致。2.自发性自发性玻璃体出血的疾病较多，包括视网膜脉络膜的炎性、变性或肿瘤性疾病。一些血液系统疾病如白血病、视网膜劈裂症也可导致玻璃体出血，但较为少见。3.糖尿病病人在糖尿病病人，眼底出现新生血管是玻璃体出血的一个先兆。因出血引起的视力下降，部分患者不能靠血液自行吸收而恢复。4.手术性手术性玻璃性出血可见于白内障手术、视网膜脱离修复手术、玻璃体手术等。临床表现少量出血：飞蚊症，玻璃体内细小浑浊点或漂浮物，视力不受影响。大量出血：视力急剧减退，或仅有光感。玻璃体高度浑浊，有大量红细胞或新鲜血块。眼底检查可见玻璃体内点状、尘状、絮状物漂浮，严重者导致红光反射消失。积血形成的机化物条索牵拉视网膜，可导致牵拉性网脱，还可继发青光眼等。轻度玻璃体出血为无数点状、断线状回声，散在或者局限的分布在玻璃体腔的某一部分。较多的玻璃体出血，可呈团状，有机化形成的时候，可成机化膜。出血的后运动比较明显，降低增益，影像可提前消失。诊断1.确定原发病根据引起积血的原因和临床表现诊断，检查对侧眼有重要价值。诊断应包括原发病，或为外伤性以及合并症。2.出血量的界定对出血量的多少按玻璃体混浊的程度可分为4级，“±”或Ⅰ级，指极少量出血不影响眼底观察；“+”或Ⅱ级，指眼底红光反射明显或上方周边部可见视网膜血管；“++”或Ⅲ级，指部分眼底有红光反射，下半无红光反射；“+++”或Ⅳ级指眼底无红光反射。鉴别诊断玻璃体出血引起的玻璃体后脱离，在超声图像诊断时应与视网膜脱离相鉴别。脱离的视网膜常呈高振幅的回声，在改变敏感度时，视网膜回声变化不大。脱离的视网膜常可追踪到附着处或视盘，在牵拉性视网膜脱离会呈现出牵拉的形态。在单纯的玻璃体后脱离，玻璃体后界面在眼球转动时有明显的后运动，降低机器的敏感度时回声振幅减弱。因此，超声波检查能够确定眼后段外伤与玻璃体积血的程度、是否合并有视网膜脱离等病变，可以判断视力预后，必要时可以重复检查治疗原则1.出血量少的不需特殊处理，可等待其自行吸收。2.怀疑存在视网膜裂孔时，令患者卧床休息,待血下沉后及时给予激光封孔或视网膜冷冻封孔。3.大量出血者吸收困难,未合并视网膜脱离和纤维血管膜时的可以等候3个月,如玻璃体血仍不吸收时可进行玻璃体切割术,合并视网膜脱离或牵拉性视网膜脱离时,应及时进行玻璃体切割术患者一般资料床号：20床姓名：陈元华性别：女年龄：47岁婚姻：已婚民族：汉家族史：患者父母已去世（父亲去世原因不详，母亲因冠心病去世）。高血压家族史。否认家族有结核等传染性疾病史。专科检查右左视力：裸眼指数/30cm裸眼0.08矫正不提高矫正+5.50DS+1.00*15=0.25光定位内容光色觉不明确光色觉正常眼压18.3mmHG18.7mmHG眼睑无浮肿痉挛，无内外翻无浮肿痉挛，无内外翻泪器上下泪小点位置正常，泪道冲洗，通畅入咽上下泪小点位置正常，泪道冲洗，通畅入咽结膜无充血水肿，结膜囊清洁无充血水肿，结膜囊清洁巩膜无黄染无黄染角膜透明。2%荧光素钠,染色阴性透明。2%荧光素钠,染色阴性前房深浅正常，丁道氏征阴性深浅正常，丁道氏征阴性房角开放开放虹膜纹理清，无前后粘连纹理清，无前后粘连瞳孔瞳孔圆形，约2.5mm大小，光反射灵敏瞳孔圆形，约2.5mm大小，光反射灵敏晶状体皮质略混浊皮质略混浊玻璃体多量混浊充满硅油眼底窥不入视乳头边界清，色淡，血管细，后极部网膜色泽正常眼球活动正常，无突出及偏斜活动正常，无突出及偏斜眼位正常正常眼眶、其他眶缘边界清晰，无肿块眶缘边界清晰，无肿块主诉:右眼视物模糊突然加重2月体征：B超：右眼玻璃体混浊，玻璃体视网膜增殖改变，左眼硅油眼，网膜在位。OCT：大致正常胸透：双肺纹理紊乱，心膈未见异常心电图：正常血常规、大小便常规示未见明显异常数值现病史患者2月前无明显诱因出现右眼视力突然下降，眼前呈大面积黑色，无复视、虹视，无眼红、眼痛、头痛、恶心、呕吐等伴随症状，1月前来我院就诊，诊断为“右眼糖尿病视网膜病变，右眼玻璃体积血”。给予口服“和血明目”保守治疗，逐渐好转，1月前再次出现视力突然下降，眼前大面积黑影，保守治疗效果不佳，建议手术治疗，为求手术治疗来我院就诊，门诊以“右眼糖尿病视网膜病变，右眼玻璃体积血”收入院。入院诊断1.右眼玻璃体积血2.左眼硅油眼3.双眼糖尿病视网膜病变增殖期4.2型糖尿病5.高血压1级？6.糖尿病肾病？治疗患者于2015年06月10日局麻下行“右眼玻璃体切除+增殖膜剥除+眼内全视网膜激光光凝术”。术前主要护理诊断1、知识缺乏——缺乏此病的相关知识和围手术期的护理知识。2、感知紊乱——视力下降与玻璃体积血有关3、焦虑——与担心愈后有关。4、潜在并发症——视网膜脱离、继发性青光眼等5、自理缺陷——与视力不好、双眼包扎、绝对卧床等有关护理措施（一）手术前护理：1.做好基础护理，安排好患者的饮食起居，嘱患者少活动多卧床休息，限制眼球运动，减少继续出血2.完成各种常规检查，了解病人的全身情况，高血压，糖尿病病人应采取必要的治疗及护理措施；如有发热，咳嗽，月经来潮，颜面部疖肿及全身感染等情况要及时通知医生，以便进行治疗或延期手术。3.术前3日开始点抗生素眼液，训练病人能按要求向各方面转动眼球，以利于术中或术后观察和治疗，指导病人如何抑制咳嗽和打喷嚏，（即用舌尖顶压上腭或用手指压人中穴），以免术中及术后因突然震动引起前房出血或切口裂开。4.术日剪眼睫毛，并用生理盐水冲洗结膜囊和泪道，术晨测生命体征，并交班。护理措施5.术前充分散瞳；术前30min静脉输入消炎药物，镇静药物（苯巴比妥0.1g）肌肉注射，并按医嘱用术前药。6.给予易消化饮食，保持大便通畅，术前一餐不宜过饱，以免术中呕吐。7.协助病人做好个人清洁卫生，取下义齿、隐型眼镜和所有首饰，穿好病员服。8.向病人讲述手术的大概过程以及手术前后的注意事项，鼓励病人密切配合治疗，争取早日康复。9.去手术室前嘱病人排空大、小便。10.病人去手术室后，护士整理床铺，准备好术后护理用品，等待病人回病房。护理措施（二）、手术后护理1、休息与卧位包扎术眼，安静卧床休息，俯卧位，限制眼球运动，减少继续出血。待气体吸收后行正常卧位。告知病人和家属保持正确体位的重要性，以取得配合，保证治疗效果。同时观察病人有无特殊体位引起的不适，及时给予指导。由于俯卧位可压迫胸腹部，影响患者的消化和呼吸功能，为改善患者的舒适度，减少并发症，嘱其交替行头低位坐、卧、走三种姿势，以促进血液循环，改善症状，防止下肢静脉栓塞。2、部分病人术后出现眼痛、恶心、呕吐等症状，可遵医嘱给予镇静、止痛和止吐药物。3、病情观察玻璃体注气的种类包括空气、惰性气体等，可能引起眼压升高，引起眼痛，因此，要严密观察病人有无头痛，眼痛，听取病人主诉，评估病人眼压情况，并及时通知医生处理。4、患者饮食清淡易消化富营养半流质饮食，勿食辛辣刺激性强或坚硬食物，可多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，防止便秘。5、生活护理病人卧床期间协助病人生活护理，满足病人各项生活所需。健康教育告知用药及注意事项，半年内勿剧烈运动或从事重体力劳动，如果视力突然下降，视野缺损或眼球胀疼等，可能是并发症的表现，应立即就诊。谢谢21