儿童保健中心诊疗和操作常规

儿童保健中心诊疗及操作常规儿保门诊操作常规一、测量操作常规测量准备：测量室温度应保持在25C左右每天在测量工作前应先矫正磅秤至0刻度。(1)体重：测量要求迅速轻放，记录到0.05kg，衣服要求脱到单衣单裤，测量过程注意小儿保暖和安全，与前次比较有疑问时重称一次进行复核。(2)身长：脱去鞋袜，不戴帽，穿单衣裤。3岁以内，仰卧于卧式身长板中线上，小儿头顶触及头板，测量者左手按住小儿双膝，使双下肢伸直，并紧贴板面，右手移动活板，使触及足底，读二侧刻度，读到0.1cm。3岁以上站立于儿童身长立尺前，足跟并拢，脚尖稍分开，脚跟、臀部和两肩胛间几个点同时靠着立柱，头部保持正直位置，视线向前，移动身长尺上端小木板，放平于头顶，读数。(3)坐高：量顶-臀长，3岁以内用卧式量板，小儿仰卧与测身长时相同，测者一手握小儿二足，使小儿二腿弯曲成直角(不用尿布)，移动活板，使压紧臀部，操作时注意小儿背部，不能离开底板平面。3岁以上小儿坐于坐高计凳上，坐时两大腿靠拢,紧贴凳面与躯干成直角，膝关节屈曲成直角，头与肩部位置与量身长时要求相同，移下头板与头顶接触，读数。(4)头围：将软尺零点固定于头部一侧齐眉弓上缘，将软尺紧贴皮肤，绕经枕骨结节最高点回至零点，读数。精确到0.1cm，量时卷尺紧贴头皮。(5)胸围：3岁以下小儿仰卧或立位，3岁以上取立位，两手自然平放或下垂。用软皮尺经二肩胛骨下角至乳头下交界于胸骨中线第四肋骨水平上，读呼与吸之间的平均胸围，精确到0.1cm。二、智力测验常规（一）智测对象1.儿保体检儿童于9个月、1岁及2岁时进行常规智能筛查，第一次测试结果可疑或异常(DQ/IQ85)者定期进行复查。2.除上述年龄外，体检中如发现小儿动作、语言、理解等方面有偏离正常之可能，应进行智测以利早期诊断与早期治疗。3.因各种原因要求作智测者，如学习困难、发育落后、脑积水、癫痫等。4.其他科室诊疗需要作智力评估者。（二）智测环境室内布置简洁，只需一桌二椅。墙上不应张贴画片或图表，桌面上不放与智测无关的物品，尽量减少不必要的刺激物。并保持环境安静。（三）智测过程中的注意点1.智力测验是一种科学方法，是一项专业性技术，必须由经过专门训练的、对小儿发育熟悉、对测验方法有足够知识，并且有一定实践经验的人员来进行。2.按不同年龄，不同智力情况及不同需要选择适合的智力量表。3.严格按指导语进行测试，按标准进行评定。4.使小儿适应测验场合，因测验过程需小儿主动合作，主试应尽量与被试(小儿)建立良好关系，以激发其最佳动因。5.婴儿受试可坐在家长腿上，儿童应坐在椅子上，靠近桌边，使他在测试时易于接触测试物。测验开始，检查者只留需要的一或数样测试物，其余物品都应从桌面上移去，以免小儿分散注意力。测试过程无论小儿回答(或表现)正确与否，都应对其进行表扬(“好”)，不能指出“对”或“错”，以使小儿保持良好情绪。6.对家长的解释：测验开始前，向家长讲明该测验的作用，并要求其在小儿测试过程中保持沉默与镇静，切忌对小儿提示或责备，以免干扰测试进行，影响结果。测试结束，婉转对家长说明测试结果，如有疑问，应耐心作解释。对弱智儿的家长给予必要的指导。（四）智力测验方法1、智力诊断量表：智力诊断测验能评出IQ或DQ，具有较为准确的参考价值。测试所需时间较长，一般需1小时左右。而且需要一定设备，测试工具都须标准化。本科室目前开展的智力诊断量表测验如下：（1）韦氏学龄前与学龄初期儿童智力量表(WPPSI)，适用年龄为4～6.5岁。（2）韦氏儿童智力量表(WISC-R)，适用年龄为6～16岁。（3）盖泽尔(Gesell)发育诊断方法，适用年龄4周～36个月。（4）希－内学习能力测验(Hiskey-Nebraska学习能力测验)，适用于3～17岁聋哑及正常儿童。（5）BayleyII量表，适用年龄为1个月～42个月。（6）麦卡锡儿童智力量表，适用年龄为2岁～9岁半。（7）韦氏记忆量表，适用年龄为7岁～15岁。2、智力筛查量表智力筛查是简缩的智力测验，其项目多从经典的智力测验中挑选出来，要求能反映出被试的智力水平，又能快速完成，并有较明确结果。本科室目前开展的智力筛查如下：（1）丹佛发育筛选检查(DDST)，适用于出生～6岁小儿(4岁以下较适)。（2）图片词汇测试法(PPVT)，适用年龄3岁3个月～8岁，智力低下儿可至9岁。（3）绘人试验，适用于5～12岁儿童，最适年龄为5～9岁。（4）瑞文测验联合型(CombinedRaven’sTest简称CRT)。适用年龄5～75岁。（5）0～6岁发育筛查测验(DevelopmentalScreeningTestforChildundersix,简称DST)，适用年龄是出生～83个月，即用于出生至不满7周岁的儿童。三、诱发电位测定常规（一）听觉脑干诱发电位测试1、测试前病人准备（1）测试前一天晚上洗净头发、前额、耳垂、乳突等部位。（2）72小时内未用镇静剂。（3）要求患者心肺功能处于稳定状态，能适应一般仪器测试。（4）测试前晚让小儿少睡、早起(具体时间随年龄不同而异)，以利测试时小儿易于入睡，不合作小儿可使用镇静剂使其入睡。（5）双耳注意有无中耳渗出液、盯聍，必要时先作耳科检查。（6）局部清洁皮肤,应用丙酮及95％酒精脱脂清洁安放电极的部位，包括前额中央、双侧耳垂或乳突，以减少皮肤的电阻。2、镇静剂的使用：（1）用水合氯醛，口服：第一次剂量40mg/kg；如有必要，30～45分钟后可再增加10mg/kg。（2）注意事项：①询问肝、肾脏疾病史、药物过敏史，以及以前用水合氯醛后有无睡眠呼吸暂停(窒息)病史。②服水合氯醛前二小时应少睡少吃。③使用水合氯醛后，要求抱着小孩，以免跌倒。3、电极的安放电极取镀金盘状电极，电阻应5KΩ(最好2KΩ)，涂上导电膏，将电极分别安放于前额正中及两侧耳垂(6月以下的安放于双乳突)。4、检测过程中随时注意小儿状态，密切观察仪器设备运行情况及时观察记录。（二）事件相关诱发电位（P300）测试1、测试条件：在屏蔽的隔音室中进行，室内以微弱光线为背景。2、测试前有统一的指导语，测试前向受试者说明目的和要求。测试时受试者坐于椅上，保持清醒状态，尽可能全身肌肉放松并注意力集中。3、局部清洁皮肤：应用丙酮及95％酒精脱脂清洁安放电极的部位，包括前额中央、头顶正中央、双侧耳垂或乳突，以减少皮肤的电阻。4、电极安放：选用涂金盘状电极，记录电极的安置在前额正中央FPz的接地，双耳垂放置参考电极两耳连线的中点放置头顶电极，电极阻抗5。5、双耳戴上耳机，给予刺激信号。刺激信号为高低频率不同的两种短音分为为靶刺激和非靶刺激。脑电由头皮电极引出后，经脑电诱发电位仪分别对两种信号做叠加，脑电伪迹由记录仪辨别和排除，即时显示平均后的电位，自动测量和计算各指标。儿保门诊诊疗常规一、常规儿童健康检查（生长发育纵向监测）1．问诊内容：了解喂养史(包括以往与目前)，生活史、户外活动、睡眠情况等，上次检查到这次检查间患过什么病，以及治疗情况。2．体格检查(1)一般外表：面部：面容有否特殊，如唐氏容貌等。(2)头颅：形态、骨缝、前囟、后囟,头皮有无皮脂渗出，毛发有否枕秃,颅骨有否软化、乒乓感等。(3)颈部：有无淋巴结肿大，有无斜颈。(4)皮肤：有无红臀、湿疹、褶烂及破损等，要注意有无黄疸、皮疹或瘀点。(5)眼、耳、鼻有无分泌物，炎症，砂眼等。(6)口腔：有无溃疡、鹅口疮，舌系带是否过短，咽部扁桃体有否红肿，有无龋齿。(7)胸部：检查胸廓有无畸形、肋串、鸡胸、赫氏沟等，以及心肺部听诊。(8)腹部：肝脾情况，有无腹块，肝、脾触诊。(9)生殖器：注意有无疝气，鞘膜积液，隐睾等。(10)髋部与臀部：注意有否髋关节脱位(分臀试验，臀纹对称情况)。(11)四肢：注意有否畸形，多指，有否手镯，脚镯，“O”形腿，“X”形腿等。手掌是否“通关掌”，小指纹是否正常。(12)精神、神经发育情况观察：包括动作发育、语言发育和社会适应能力等，与正常儿相比，是否落后，有无智力不正常现象。3.实验室检查：（1）血常规：6个月和1岁起每年测定血红蛋白和红血球计数一次。（2）尿常规：2岁起每年一次。4．发育筛查：9个月、1岁、2岁、3岁进行智力筛查，可疑及异常者1～3月后复查。5．听力筛查：9个月进行听力筛查，可疑异常者，作脑干听觉诱发电位检查。6．生长发育综合评价：根据测量、体检等的结果，结合正常小儿生长发育的规律与正常生理过程，来评价小儿生长发育情况，并分析影响小儿生长发育因素，从而指导家长积极地创造条件以促进小儿的健康。7．进行科学育儿指导和宣教(1)合理喂养：乳儿提倡母乳喂养，母乳不足添加配方奶粉；及时添加辅助食品，以维持营养平衡，并为断奶作好必要的准备，逐步培养良好的饮食习惯，幼儿应防止偏食，不吃零食，1.5～2岁应培养独立进食技能。(2)合理安排生活日程，保证足够的睡眠。(3)根据小儿神经精神发育顺序，指导家长进行早期教养，促进小儿智力发育。并应注意情感、意志、品行、道德等的培养，重视心理卫生。(4)体格锻炼，多做户外活动，接触新鲜空气，多接触阳光。(5)衣着宜宽大、轻便、柔软，防止束胸，衣着勿过多；以全棉的衣服最合适。(6)清洁卫生宣教。(7)疾病防治知识宣教，可根据发病季节，进行防病宣教。(8)进行必要的矫治与疾病处理。8．预约下次检查日期。纵向监测随访频率：0～6月，每月一次；6～12月，三月一次；1～3岁，半年一次；3岁以上，一年一次。二、佝偻病（Rickets）（一）诊断标准1．病因存在；2．非特异性，神经精神症状（6月内）；3．骨骼畸形（6月）；4．血生化及骨骼X线改变（二）体格测量体重、头围、身高（三）病史询问重点1.病因存在（VitD摄入不足史）：早产、多胎、生长过快、户外活动少；2.年龄：2岁内多见，特别6个月；3．骨骼畸形是否逐渐加重。（四）体检重点（有关的体症）6个月：前囟边软，枕秃，乒乓头、方头；6个月：鸡胸、肋串珠、肋膈沟、脊柱后X线侧弯、手足镯、X或O形腿。（五）实验室检查及目的1.测血钙、磷、AKP：骨钙化程度与成骨活跃水平；25-(OH)-vitD32．骨X线摄片(左腕、左膝平片)：骨骼改变；（六）处理1.轻度、中度：户外活动，加强营养，VitD补充400UI（口服）2．重度：户外活动，加强营养，口服VitD或一次肌注VitD330IU（七）预防1．围产期保健2．户外活动1～2小时3．VitD3400IU/日（2岁）。三、肥胖症（Obesity）（一）诊断标准参考WHO标准，按身高测体重数值在等于或超过同性别身高体重标准20％范围。疾病分度：实测体重－P50对应的身高别体重肥胖度＝×100％P50对应的身高别体重1．超重：10－19.9％2．轻度肥胖：20－29.9％3．中度肥胖：30－49.9％4.重度肥胖：50％以上（二）体格测量（计算肥胖程度）体重、身高（三）病史询问重点出生体重、喂养状况肥胖出现的年龄、智力情况，伴随症状（头痛、呕吐、视力）食欲、活动量、睡眠、家族史（四）体检重点及目的血压：除外肾上腺皮质功能亢进视力：除外劳－蒙－毕综合征，生殖无能综合征皮下脂肪分布：匀称――多单纯性向心性――柯兴综合征，劳－蒙－毕综合征性发育：指趾形：劳－蒙－毕综合征（五）实验室检查及目的1.摄片：头颅（蝶鞍部）；腹部（肾上腺）――除外肿瘤2．B超：肾上腺形态――除外肿瘤3．颅部CT：垂体肿瘤4．血脂5．地塞米松抑制试验：了解丘脑－垂体－肾上腺轴是否被外源性皮质激素抑制，肾上腺皮质醇增多症抑制，单纯性肥胖不抑制，肿瘤不抑制。方法：第一天8Am空腹抽血，当晚12Pm服地塞米松2mg，次日8Am空腹抽第二次血测皮质醇。了解丘脑－垂体－肾上腺轴是否被外源性皮质激素抑制，肾上腺皮质醇增多症抑制，单纯性肥胖不抑制，肿瘤不抑制。（六）处理：单纯性肥胖1.控制饮食2．高蛋白、低碳水化物、低脂肪膳食3．增加活动量、行为控制。4．改变生活方式。四、儿童营养不良（一）诊断标准：1．病史：（1）喂养不当：蛋白质及热量供给不足。（2）疾病：腹泻病，反复呼吸道感染