子宫内膜癌

子宫内膜癌(EndometrialCarcinoma)王俊杰三峡大学第二临床医学院妇产科子宫内膜癌（endometrialcarcinoma），是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一，近年发病率在世界范围内呈持续上升趋势，多见于老年妇女。高发年龄为50-60岁。绝经后妇女占70%--75%，围绝经期妇女占15%--20%，40岁以下仅占5%--10%。占女性癌症总数7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%-30%。一、发病相关因素•Ⅰ型雌激素依赖型（estrogen-dependent):单一雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生症(单纯型或复杂型，伴或不伴不典型增生），继而癌变。无排卵性疾病（无排卵性功血，多囊卵巢综合征）、长期服用雌激素的绝经后妇女。占大多数，均为子宫内膜样腺癌，肿瘤分化好，雌孕激素受体阳性率高，预后好。患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕、不育及绝经延迟。•Ⅱ非雌激素依赖型（estrogen-independent)发病与雌激素无明确关系。病理为少见类型：子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、腺鳞癌、粘液腺癌等、多见于老年体瘦妇女，分化差，恶性度高，雌孕激素受体阴性，预后不良。遗传及其他因素子宫内膜癌患者近亲中有癌患者高达12%--28%，子宫内膜癌患者有多发癌或重复癌的倾向（同时合并卵巢癌、乳腺癌、结肠癌）。林奇综合征（Lynchsyndrome)，也称遗传性非息肉结直肠癌综合征（HNPCC）与子宫内膜癌的发病有关。•BRCA1，BRCA2，MMRs错配修复基因（MLH1）1．巨检弥散型——宫腔大部或全部为癌组织累及，或呈坚实癌瘤，常伴出血、坏死，但肌层浸润较少。晚期侵犯肌壁全层并扩展至颈管，阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。二病理局灶型——局部粗造、息肉或菜花样局限于宫底部或宫角部，癌灶小，易侵犯肌层，呈坚实灰白色。2．镜检及细胞类型（1）内膜样腺癌：约占80%--90%，内膜腺体高度异常增生，上皮复层，细胞核异型明显，核大、深染，有核分裂相。根据腺癌细胞分化程度分为三级：Ⅰ级——高分化腺癌；（G1）Ⅱ级——中度分化腺癌；（G2）Ⅲ级——低分化腺癌。（G3）分级愈高，恶性程度愈高。（2）浆液性腺癌：10%，恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管、腹腔及远处播散，预后极差。（3）透明细胞癌：约占4%，癌细胞多呈实性片状或管状、乳头状排列，胞浆丰富、透亮，有特殊的鞋钉状细胞。恶性程度高，易较早转移。（4）粘液性腺癌及其他少见类型如未分化癌、混合癌及鳞癌等。三、转移途径1.直接蔓延：沿子宫内膜蔓延生长向上宫腔角部输卵管病灶向下宫颈管阴道深部肌层浆膜盆腹腔种植2.淋巴转移：为主要转移途径。其途径与生长部位有关。3．血行转移少见。晚期转移至肺、肝、骨等处。手术病理分期（FIGO，2009年）I期肿瘤局限于子宫体IA癌浸润深度½肌层IB癌浸润深度½肌层Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ期肿瘤局部和（或）区域扩散ⅢA肿瘤累及浆膜和（或）附件ⅢB阴道和（或）宫旁受累ⅢC盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移ⅢC1盆腔淋巴结阳性ⅢC2腹主动脉旁淋巴结阳性（伴或不伴）盆腔淋巴结阳性手术病理分期Ⅳ期肿瘤累及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移ⅣA肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜ⅣB远处转移，包括腹腔内转移和（或）腹股沟淋巴结转移。五临床表现1．症状：90%患者有症状。主要症状：阴道流血、异常阴道排液，宫腔积液或积脓（1）阴道流血：最常见。表现为绝经后阴道流血、月经紊乱、月经过多等。（2）异常阴道排液：多为肿瘤坏死感染表现，呈血性或浆液性，恶臭。（3）下腹疼痛、不适等。（4）全身症状：晚期可出现全身衰竭、贫血等2．体征：早期无明显异常；晚期子宫增大、软；偶见宫颈口有癌组织脱出；宫旁可扪及结节状块物。合并宫腔积脓可出现子宫触压痛。晚期出现转移灶及衰竭征象。六、诊断1.病史、临床表现综合分析诊断。2.影像学检查B超、MRI、CT3.分段诊刮：最常用、最有价值的方法。能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管，协助临床分期，为治疗方案的制定提供依据。辅助诊断方法4、宫腔镜检查：可直接观察有无病变，病变大小、部位，或直视下取材，减少漏诊。5、细胞学检查：子宫内膜抽吸活检。6、CA125、CT、MRI、淋巴造影七、鉴别诊断：绝经后及围绝经期阴道流血为子宫内膜癌最常见的主要症状，也是许多疾病的共有症状。需鉴别：⑴功血⑵萎缩性阴道炎⑶子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉⑷原发性输卵管癌：阴道排液（流血）、下腹痛、附件包块三联征⑸老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓⑹宫颈管癌、子宫肉瘤八、治疗根据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定。早期患者以手术治疗为主，按手术-病理分期及存在的高危因素选择辅助治疗；晚期患者则采用放射、手术、药物等综合治疗。1.手术治疗(分期+切除病灶）Ⅰ期——筋膜外全子宫切除术加双侧附件切除有下列情况之一应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和（或）清扫术。1）可疑的盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。2）病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞状细胞癌3）G3的内膜样腺癌。4）侵犯肌层深度1/2。5）癌灶累及宫腔面积超过50%Ⅱ期——改良广泛子宫及双附件切除术加盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结清扫（或取样）Ⅲ和Ⅳ——肿瘤细胞减灭术2.放射治疗：有效方法之一。1）术前放疗：常用于高龄、过度肥胖、有内科合并症或宫颈大癌灶患者。可缩小癌灶，创造手术条件或消除隐匿的转移灶，降低术中癌肿播散的危险，预防复发，提高生存率。Ⅱ~Ⅲ期患者。腔内放疗结束后1-2周内手术。体外照射结束后4周后手术2）术后放疗：用于手术无法切除的病灶、盆腔及阴道残留或可疑转移区，减少术后复发。优点：根据手术-病理分期的结果明确癌变范围及高危因素；确定放疗种类、范围及部位；消灭残留癌灶。Ⅰ期患者腹水癌细胞（+）或深肌层浸润；淋巴结可疑或已有转移。3）单纯放疗：高龄或有严重合并症不能耐受手术、Ⅲ、Ⅳ期患者不宜手术者。3.化疗：为晚期或复发者综合治疗措施之一晚期不能手术或术后复发者以及有术后复发高危因素患者。子宫乳头状浆液性腺癌术后应给与放疗。常用药物：顺铂（DDP）、卡铂、紫杉醇、多柔比星、环磷酰胺（CTX）、氟尿嘧啶（5-Fu）丝裂霉素（MMC）、依托泊苷（VP16）联合化疗方案：TP(紫杉醇+卡铂）CA（CTX+ADM）PA（DDP+ADM）PAE（DDP+ADM+VP16）等4、孕激素治疗：晚期或复发者，不能手术切除或年轻、极早期、要求保留生育功能者。以高效、大剂量、长期应用为宜。孕激素受体阳性者有效率达80%。醋酸甲羟孕酮已酸孕酮九、预后影响预后的因素主要有三方面：1．癌瘤生物学恶性程度及病变范围。2．患者全身状况。3．治疗方案、并发症及严重程度。临床Ⅰ--Ⅳ期5年生存率75%，51%，30%，10.6%手术-病理分期5年生存率IB期94%IC期87%Ⅱ期84%Ⅲ期40%—60%十、随访75%--95%术后2—3年内复发随访时间：术后2年内，每3个月1次术后3~5年，每6个月1次术后5年后，每年1次随访内容：妇科三合诊检查阴道细胞学涂片检查胸片（6个月至1年）CA125检查，必要时CT、MRI等。十一、预防1．普及防癌知识，定期进行防癌检查2．正确掌握使用雌激素的指征。3．围绝经期及绝经后妇女有不规则阴道出血，应首先排除宫内膜癌。4．注意高危因素，重视高危患者。对有高危因素的人群密切随访或监测。林奇综合征小结•子宫内膜癌可分为雌激素依赖型（Ⅰ型）和非雌激素依赖型（Ⅱ型），Ⅱ型预后不良。•绝大多数为内膜样腺癌，按分化程度分为3级，分级越高，预后越差。•异常阴道流血为最常见的症状，诊断性刮宫和宫腔镜下活检为最常用的诊断方法，确诊依据是组织学诊断。•早期首选手术，根据有无影响预后的高危因素选择辅助治疗；晚期采用手术、放疗、药物等综合治疗。