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新生儿营养管理一、概述我国每年出生约150万早产儿，占全球早产儿总数的1／10以上。早产儿的营养管理是提高早产儿存活率和改善其预后的关键环节之一。随着早产儿存活率的逐年提高，早产儿的营养与健康成为热点。危重抢救技术日趋成熟重视营养开展危重儿及早产儿的抢救技术忽视营养危重抢救技术提高关注营养早期营养的重要性新生儿营养支持的目标及参考标准三阶段营养方案分三部分二、营养支持的基本理论早期营养重要性近期影响提高危重新生儿存活率；宫外发育迟缓、脑发育、营养程序化。远期影响生长迟缓，婴幼期的体格及神经系统发育落后；追赶过快，增加青春期成年期代谢综合征的患病风险。两个概念营养程序化：即在发育的关键期或敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影响。宫外生长迟缓（GUER）：指早产儿即生后纠正胎龄40周内生长速率低于宫内孕晚期的生长速率，≤相应宫内生长速率期望值的第10百分位，并可影响头围和身长。足月儿的营养目标“适度的”营养使体重增长速度与生长曲线平行。。早产儿的营养目标提供“积极的、个体化的”营养支持使生长速率接近宫内生长速率到矫正胎龄达40周；促进器官系统发育(尤其是脑)防止GUER或过剩引起的近期和远期不良影响。新生儿营养支持的目标(2)促进各组织器官的成熟(3)防止营养缺乏和过剩(4)保证神经系统的发育早产/低出生体重儿营养管理的目标(1)满足生长发育的需求(5)有利于远期健康早产/低出生体重儿喂养建议.中华儿科杂志.2009.新理念：早产儿营养支持的目标不仅要达到相似胎龄的正常胎儿在宫内的生长速率，而且要达到与正常胎儿相似的体成分和功能状态。早产儿的健康有质和量的要求，为了实现这种理想的目标，近年来主张积极的肠内外营养策略，且需特别考虑蛋白/能量比。新生儿营养支持参考标准足月儿营养参考标准是纯母乳喂养儿，体重增加25-30g/(kg.d)。早产儿胎儿的宫内生长资料提供了早产儿在生后达到矫正胎龄40周之前的体重、身长与头围增加速度的理想标准。目标体重增长速度≥18g／(kg·d)，身长增加0.7-1.0cm/周，头围增加0.75-1cm/周，参照Fenton(2003)的宫内生长曲线。生长曲线Fenton2003•2003年发布，数据来自Kramer,2001(加拿大除安大略湖以外的所有地区);Niklasson,1991(瑞典);Beeby,1996(澳大利亚)•使用范围：胎龄22-50周•样本量~675,000(体重),~400,000(身长),~400,000(头围)•PCA40周以后的数据来自于2000年美国疾病控制与预防中心，样本量达到38,000名•身高：1.1cm/wk•体重：16-18g/Kg.d三阶段营养方案—针对早产儿，也适用于足月儿过渡阶段出院后阶段稳定生长阶段临床状况平稳至出院生理病理状态基本稳定体重增长出院至纠正胎龄l岁家庭喂养完成追赶生长生后7-10天内以新生儿疾病和生理学不稳定为特征过渡“基础的”营养支持，预防过度分解维持营养和代谢的平衡出院后稳定生长“积极的”营养支持，提供充足营养支持达到宫内生长速率“适度的”全肠内营养，提供合理喂养方案帮助其完成追赶生长各期营养目标母乳喂养经口喂养肠内营养奶瓶喂养人工喂养鼻胃管喂养营养支管饲持方式鼻十二指肠喂养周围静脉肠外营养中心静脉三、肠内营养（EN）喂养指征及禁忌症喂养方式NE推荐摄入量喂养成功的策略胃肠喂养中的问题及对策乳品的选择喂养指征出生体重＞1000g生后12h内开奶；有严重窒息、脐动脉插管或出生体重＜1000g可延迟至生后24-48h开奶。无先天性消化道畸形、消化道出血、相对血流动力学相对稳定。开奶指征喂养禁忌症绝对禁忌证先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，消化道出血、怀疑或明确诊断为NEC。相对禁忌症血流动力学不稳定(休克需液体复苏、或血管活性药物多巴胺＞5ug/kg.min、PDA需药物或手术关闭)及各种原因所致多脏器功能障碍。喂养方式喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度。NE成功生理学基础—胃肠道功能成熟协调的吸吮和吞咽（34周）；胃部排空；小肠正向蠕动（小于31周几乎无推进性）。结肠排空。喂养方式母乳喂养是最佳选择，提高免疫力、促进脑及视网膜发育是其他喂养无法替代的。近年来，国际卫生组织机构积极倡导在新生儿重症监护病房进行母乳喂养。早产母乳的成分与足月母乳不同，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求，可降低早产相关疾病的发生率。喂养方式如何保证早产儿母乳喂养的成功？•正确的引导：帮助母亲建立信心，“袋鼠式”护理、克服困难。指导产后6h内开始吸奶，每天吸奶8次，母乳的保存方法等。•积极的支持：是否在NICU积极倡导母乳喂养，是我国与发达国家最大的差距。国内大多NICU无母乳库及缺乏母乳强化剂。喂养方式人工喂养：经口喂养适用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力。管饲喂养管饲法为一种非生理性的喂养方法，使早产儿吸吮机会受限，故应配合非营养性吸吮，逐步向经口喂养过渡。喂养方式管饲喂养适应症：＜32周早产儿；吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者；因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂者；作为奶瓶喂养不足的补充。管饲喂养推注法适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。间歇输注法采用输液泵输30min~2h，间隔1~4h，适用于胃食管反流、胃排空延迟的患儿。持续输注法连续20~24h用输液泵输注喂养。此方法仅建议用于上述两种管饲方法均不能耐受的新生儿。1鼻胃管喂养2鼻十二指肠喂养不推荐！出生体重开始用量添加速度（g）(ml/kg·d)(ml/kg·d)﹤100010101001-125010-2010-201251-15002020-301501-180030-4030-401801-25004040-50﹥25005050早产儿管饲喂养的用量与添加速度：推荐摄入量2010年欧洲早产儿喂养指南推荐：早产儿适宜能量是110～135kcal/(kg·d)。对出生体重1000g的早产儿，蛋白质推荐量为4.0～4.5g/(kg·d)；出生体重在1000～1800g之间的早产儿，蛋白质推荐量为3.5～4.0g/(kg·d)。推荐摄入量近年来主张积极的肠内外营养策略，且需特别考虑蛋白/能量比。蛋白/能量比3.3-3.6g/100kcal，蛋白质的摄入在3.5-4.5g/kg.d,体重增长速度与蛋白质摄入量呈线性关系。蛋白质摄入＜3.5g/kg.d,在能量保证的前提下仍能达到宫内生长速度，但体脂含量所占的比例增加。胃肠喂养的策略尽早开奶，提倡母乳喂养微量喂养，适量加奶保持大便通畅早产儿成功喂养策略非营养性吸吮，不轻易禁食胃肠喂养中的问题及对策1、喂养不耐受：为大量的胃潴留、腹胀和NEC的前驱症状。判定：腹胀、呕吐及肠鸣音情况；胃残留量及性质；大便次数及性状等。有无反复呼吸暂停等。喂养不耐受•喂养不耐受在早产儿发生率高，胎龄越小、体重越低，发生率越高•国内报道体重＜2000g发生率在20-50%•国外Akintorin报道：体重＜1000g，发生率71%；体重1000-1250g，发生率38%•国际上对喂养不耐受尚无统一的定义，单纯以胃残余量不能完全确认喂养不耐受喂养不耐受•Ng提出：胃残余量超过前次喂入量的50%或胃残余量超过喂入量的30%，大于2次以上胃残余量超过每日喂入量的10%腹胀•Nuntnarnumit等：24h内2次胃残余量超过至少3h喂入量的50%•Aly等：胃残余量超过6h内喂入总量的30%DatabasesystRev2008JPediatr2000;JPerinatol2007胃肠喂养中的问题及对策胃潴留量间隔时间大于每1小时喂养一次的婴儿，胃残留量应＜2ml/kg；每3小时喂养一次的婴儿，胃残留量应＜喂养容量的50%。对策暂停喂养并减少喂养量20%，重新评估能否继续喂养，必要时停止喂养。胃肠喂养中的问题及对策2、坏死性小肠结肠炎临床表现差异较大，或以全身非特异性感染为主，或表现为典型胃肠道症状，如腹胀、呕吐、便血三联征，X线非典型或典型表现。处理：禁食、胃肠减压、积极抗感染、肠外营养和支持治疗，肠穿孔需手术治疗。肠道不成熟NEC发病机制NEC早产肠动力循环调节屏障功能免疫防御基因易感性异常细菌定植喂养人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比混合喂养高3倍多数NEC发生于肠道喂养开始后，且喂养量增加时胃肠喂养中的问题及对策暂停喂养的指征：单次胃潴留量＞3ml/kg；呕吐；腹胀，腹围增加＞1.5-2cm/24h；每3小时喂养一次的婴儿，24小时内出现2次大量胃潴留（＞喂养容量的50%）；胃肠喂养中的问题及对策停止喂养的指征：胆汁样胃潴留；大量血便；肠梗阻；NEC征象；胃肠喂养中的问题及对策胃肠动力药物应用•红霉素：疗效不确定；•西沙比利：2000年因其导致致死性心律失常而停用；•多潘立酮（吗丁林）：中枢毒性，新生儿禁用；胃肠喂养中的问题及对策非营养性吸吮主张早产儿在管饲喂养期间采用。微量肠内喂养（MEF）也称“启动喂养”即用少量乳汁来促进胃肠肠功能成熟和适应。喂养容量低达1ml/(kg.d)时也有效。研究表明：全静脉营养的小鼠，禁食3d就出现肠黏膜萎缩、绒毛变平以及乳糖酶发育受阻。胃肠喂养中的问题及对策生后第一天即可开始以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注选择母乳或早产儿配方奶(0.5-1.0)ml/(kg·h)[(5-20)ml/(kg·d)]加奶量10ml/(kg.d)MEF实施方法乳品的选择母乳早产足月均首选母乳,在保证安全的前提下,吸吮功能不完善的早产儿可经鼻胃管喂饲,成熟乳67-72kcal/100ml，早产儿母乳能量密度较低、有些营养素不能满足早产儿需求，因此对＜34周或34-36周有营养不良高危因素的纯母乳喂养早产儿，喂养量达80-100ml/kg.d时应使用母乳强化剂，能量密度可达80-85kcal/100ml。优先选择母乳营养性作用加快胃排空，减少留减少腹胀，提高加奶速度降低肠道通透性，减少NEC抗炎作用抑制病原体的结合抗炎症反应益生元效应促进肠道内益生菌的定植抗感染作用细胞(巨噬细胞，T、B淋巴细胞)乳铁蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸，单甘油酯类分泌型IgACD14乳品的选择婴儿配方乳适用于胃肠道功能发育正常出生体重＞2500g、＞36周的新生儿，能量密度约67-68kcal/100ml。早产儿配方乳专为早产设计,强化了各种营养素，热卡密度约80kcal/100ml。早产儿出院后配方乳适用于出院后早产儿，各种营养素和能量介于早产儿配方乳和婴儿配方乳之间的一种过渡配方，热卡密度约73kcal/100ml。体重(g)蛋白质需求(g/100kcal)早产儿母乳*(g/100kcal)常规蛋白质含量早产儿配方(g/100kcal)早产儿高蛋白配方(g/100kcal)500–7003.82.13.03.3700–9003.72.13.03.3900–12003.42.13.03.31200–15003.12.13.03.31500–18002.82.13.01800–22002.62.12.82200-35002.32.12.83500+1.82.12.2*早产儿母乳营养素成份因母亲饮食、泌乳阶段等因素而存在个体差异。相关数值代表早产儿母乳（非初乳或过渡期母乳）。ZieglerE.JPediatrGastroenterolNutr2007;45:S170-4.早产儿配方奶乳品的选择无乳糖配方乳适用于腹泻＞3天，乳糖不耐受的新生儿，及肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘）患儿，不宜长期使用。以水解蛋白为氮源的婴儿配方乳适用于胃肠功能不全（如短肠和小肠造瘘）和对蛋白质过敏的婴儿。特殊配方乳适用于代谢性疾病和人（苯丙酮尿症患儿专用奶粉）。乳品的选择新进展早产儿住院期间：首选强化母乳；次选早产儿配方乳。强化母乳(80-85kcal/100m1)喂养者需要至少持续至胎龄40周；此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低，半量强化(73kcal/100m1)，根据生长和血生化情况调整强化