脂肪肝的中西医认识和诊治

一．脂肪肝概述二．脂肪肝的西医诊治三．脂肪肝的中医诊治脂肪性肝病简称脂肪肝，是由多种疾病或病因引起的肝脏脂肪代谢紊乱，肝细胞对脂质摄取增加而氧化减少，导致肝细胞内脂肪蓄积的一种病理过程。脂肪肝在病理上可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化，病因上则有酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝二大类。临床起病隐匿，即使已发生脂肪性肝炎，无明显症状，有症状者表现为肝区隐痛、不适、腹胀、乏力、纳差等，肝部B超:可见肝区近场弥漫性点状高回声，远处衰减，肝内管道结构显示不清，肝轻度或中度增大边缘变纯等，肝功能ALT、γ-GT等升高，降脂药物如氯贝特类、他汀类、胆酸、蛋氨酸、烟酸类等，疗效尚有争议，有些药物还对肝功有损害，中药复方在降低血脂、恢复肝功能、回缩肝脏方面均已证明有一定疗效，是中医药治疗的优势所在。（一）概述（二）发病机理（三）病因（四）临床表现（五）诊断(六)治疗脂肪肝的重要性（七）治疗要点（八）关于脂肪肝的近年新认识脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病正严重威胁人民的健康，仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因。脂肪肝是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病。其临床表现轻者无症状，重者病重。脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。正常人的肝内总脂量，约占肝重的5%，内含磷脂、甘油三酯、脂酸、胆固醇及胆固醇脂。而患脂肪肝者，总脂量可达40%-50%，主要是甘油三酯及脂酸，而磷脂、胆固醇及胆固醇脂少量增加。病理改变:肝脂肪变是机体对酒精（以及其他损伤）的最早期、最常见的反应。它一般见于肝小叶中心区和中间带，严重者可表现为弥漫性。一般认为肝脂肪变是良性病变，戒酒后数周或数月内可以完全消退。若病人继续饮酒，可发展为酒精性肝炎。病理特征：中央静脉周围肝细胞损伤形成气球样变、肝细胞坏死、灶性中性粒细胞和单核细胞浸润以及肝细胞周围纤维化，此期被认为是肝硬化的前驱期。病变进一步发展，可产生肝纤维化，中央静脉周围纤维化、肝细胞周围纤维化及中央硬化性透明坏死等。肝纤维化病变若持续存在，继续发展，形成连接汇管区与中央静脉的纤维间隔，破坏正常的肝小叶结构，造成肝内门一肝静脉形成异常吻合，肝细胞的结节状再生，假小叶形成，最终形成肝硬化。发病机理:1.胰岛素抵抗胰岛素抵抗导致高胰岛素血症和脂质分解增多。产生和提供更多的游离脂肪酸(FFA)到肝细胞，以重新脂化和进行p氧化，促进游离脂肪酸及甘油三酯在肝细胞的蓄积，并可能诱导脂质过氧化，另外游离脂肪酸本身可以进一步阻碍胰岛素信号转导，因此加重胰岛素抵抗。形成自我增强的反馈机制，从而维持慢性胰岛素抵抗。2.氧应激和脂质过氧化氧化应激是因为前氧化物和抗氧化剂之间失衡造成的。而脂质过氧化反应，可促进脂肪肝的形成和发展。3.瘦素抵抗瘦素作为一种脂源性“脂肪调节激素”，是调节能量平衡的重要因子，瘦素的缺乏将导致血中胰岛素水平的提高，同时可导致肝细胞内的脂肪酸生成增加。4.铁超载当机体出现铁超载时，肝脏是首先受到损害并且最严重的靶器官。铁超载在脂肪肝的发病机制中的具体作用尚存在争议。目前认为铁超载是脂肪肝进展的一个辅助因素。1．饮酒饮酒是引起脂肪肝的常见病因，饮酒致脂肪肝可能是酒精对肝内甘油三酯的代谢有直接的毒性作用。健康者，每日饮酒含乙醇100-200克，连续10-12天，不论其饮食是否含蛋白质，均可发生脂肪肝，低蛋白质只是一种加重因素。2．饥饿由于血糖降低，肝组织中的脂肪酸被动员入血，使血中游离脂肪酸升高，肝内有中等度脂肪堆积。3．营养不良由于蛋白质缺乏，而导致极低密度脂蛋白合成减少，这样造成肝转运甘油三酯发生障碍，脂肪在肝内堆积。4．肥胖50%肥胖者有肝内脂肪浸润，这是由于脂肪组织增加，游离脂肪酸释出增多所致。肝炎后脂肪肝是由于摄食过多、运动减少，加之肝功能尚未完全恢复，极易造成脂肪在肝内存积。慢性肝炎病人由于不适当地增加营养和减少体力活动，也常伴有脂肪肝。5．糖尿病约有半数糖尿病病人伴有脂肪肝，这是因为糖尿病病人，葡萄糖不能利用，造成糖、脂肪、蛋白三大物质代谢紊乱，最终使脂肪酸在肝内存积引起脂肪肝。6．药物皮质激素:长期使用激素可使人肥胖并发生脂肪肝。四环素:可引起脂肪肝，特别是在妊娠妇女，常引起与妊娠急性脂肪肝表现相似的脂肪肝，死亡率高达75%以上。轻型脂肪肝可以没有任何症状，只有通过B超、CT或MRI检查才被发现。脂肪肝形成后，有部分患者表现食欲不振、恶心、呕吐、乏力、腹胀、肝区不适或隐痛，ALT及GGT升高，少数病人可出现轻度黄疸。体检可触及肿大的肝脏表面光滑，边缘圆钝，质地软或中等硬度，可有轻度压痛，部分病人有叩击痛。脂肪肝的诊断主要依靠病史、临床表现及实验室检查，特别是B超、CT和MRI可发现早期脂肪肝。1．病史有长期饮酒(特别是酒精含量高的白酒)、肥胖、糖尿病、营养失调及中毒性肝损害病史。2．临床表现食欲不振、恶心、乏力、肝区不适或隐痛。体检时可见肝肿大、表面光滑、边缘圆钝、轻度触痛或叩击痛。3．实验室检查肝功能：ALT正常或升高，有高脂血症表现，甘油三酯升高，血清谷胺酰转肽酶（γ-GT）活性升高，蛋白电泳血浆球蛋白增高。4．超声与CTB超显示肝脏增大，实质呈致密的强反射光点，深部组织回声衰减。CT扫描显示肝密度比其他实质脏器(如脾脏)低下。由于脂肪肝的临床表现和实验室检查缺少特异性，B超具有经济、迅速、准确、无创伤等优点，应列为本病的首要检查方法。1．改善肝脏血脂代谢，有利于控制高脂血症。2．改善胰岛素抵抗，有利于糖尿病血糖的控制。3．改善瘦素抵抗，有利于体重的控制，有利于治疗肥胖症。4．改善血脂、血糖等代谢异常及降低肿瘤坏死因子等有害物质，从而有利于血压控制，并起到防治冠心病、脑血管意外的作用。5．改善肝脏胆汁代谢，防治胆结石、胆囊炎。6．减少脂质过氧化，减少有害因子的生成，防治胃肠道等代谢性肿瘤的发生。1.戒酒：适用于单纯性脂肪肝和以酒精性脂肪肝为主的中毒性肝病，戒酒后，一般在2～4周肝功能指标可恢复正常。2.节食：食用低脂肪、高蛋白、低糖、低热量和富含纤维的食品，并补充足够的维生素B1、B2、B6以及叶酸、锌、胆碱、蛋氨酸。3.运动锻炼：增加运动量，控制体重。4.可供选择的治疗药物：①减少肝脏脂肪沉积的药物多烯磷脂胆碱（易善复）：主要成分为人体必须的磷脂，可维持细胞膜稳定、促进生物膜的恢复、降低炎症反应、促进肝细胞内胆固醇和甘油三酯的转运、降低肝细胞的脂肪浸润、改善脂质代谢，是临床常用的治疗脂肪肝的药物。熊去氧胆酸：能减少肝脏脂肪含量、增加胆汁中的脂质排泄、保护肝细胞的功能。②抗氧化剂：维生素E：能抑制脂质过氧化，参与肝内脂肪代谢，减轻肝脏炎症反应。还原型谷胱甘肽：有抗脂质过氧化、保护肝细胞的作用，保肝、去脂、抗氧化和抗纤维化，对转氨酶增高的脂肪性肝炎更适用。水飞素（益肝灵）：可对抗自由基和脂质过氧化、刺激蛋白质合成、促进损伤的肝细胞康复，明显改善患者症状，使转氨酶降低和抗纤维化。③改善胰岛素抵抗的药物：改善“胰岛素抵抗”既能治疗糖尿病，也能治疗脂肪肝。马来酸罗格列酮（文迪亚）：为胰岛素增敏剂，治疗胰岛素抵抗。二氯醋酸二异丙胺：治疗非酒精性脂肪肝，可以减少胆固醇和脂肪酸的合成，促进葡萄糖氧化，减少血中脂肪，加速脂质运转，使脂肪肝减轻。1.FLD最显著病理变化是肝细胞脂肪变性，脂肪肝作为全身第二能量储库，既是代谢综合征（MS）的肝脏表现，也是亚临床炎症状态的发源处。糖脂毒性、氧化应激通过诱导化学性和免疫性损伤介导肝脏和系统性损伤。2.对NAFLD自然史的研究发现，随访13年有约1/3患者肝脏病变呈进展性，约7%的NAFLD相关肝硬化在10年内进展为HCC，但应关注到在长期定群研究中发现，因心血管事件的死亡率高于肝病相关死亡率5倍。ALD10-15年发生肝硬化的概率约为10%，酒精、吸烟和肥胖起协同作用增加患病风险，使HCC风险增加4倍。1.脂肪肝中医病因病机诊断2.脂肪肝中医辨证分型3.脂肪肝中医治法方药中医学认为，脂肪肝多属于中医“积证”范畴。正如《内经》所说：“肝之积，曰肥气”，故也称之肥气病。系指体内肥脂之气过多地蓄积于肝脏。认为由于过食油腻肥甘饮食，食而不运，脂膏留积于肝，从而导致肝脏功能失调，疏泄不利的一系列病症。主要病因是：1．饮食不节暴饮暴食，喜食油腻肥甘或酒酪之品，胃纳过盛，超过运化能力，以致肥脂湿浊内停，积于肝内，肥气积盛，酿成斯疾。2．气郁湿阻：七情所伤，气机不畅，或外感湿浊或湿邪内蕴，气郁湿阻，正常脂肥之气转运欠畅，遂积而发病。3．瘀血内阻：外伤或久病瘀血内停，瘀血阻于肝经,气机不畅，肥脂湿邪内蕴，与瘀血相搏，有形之物，阻于肝脏。4．肝腑虚衰：不论外感风寒湿邪，抑或内伤饮食，房室不节，都可损伤正气，引起脏腑功能失调。尤其是脾肾亏虚，脾虚水湿运化失司，水湿蓄积，气机不畅，痰湿瘀血诸物，均可内停于肝而发病。可见，脂肪肝系由于食油腻，酒酪不节，外感湿浊，或脏腑虚损等原因，以致肥气脂膏过多的积蓄于肝。本病病位在肝，以脾虚、肾虚为本，以气郁、食滞、痰、瘀、湿、热、寒为标。临床多呈本虚标实，虚实兼夹，寒热错杂。1、肝胃不和、肝气郁结、痰瘀阻络型(1)临床表现：肝区胀痛、胸闷不舒、倦怠乏力、善叹息、恶心纳呆，并随着情志变化而增减，肝脏肿大或不肿，舌质暗红、苔薄白腻、脉玄细。(2)病因病机：由于情志不舒、肝郁气滞、气滞血瘀、湿痰内停，造成脂肪肝的发生。(3)治疗原则：疏肝理气、化痰祛瘀。2、脾虚湿盛、痰湿内阻、肝郁血瘀型(1)临床表现：右肋胀满、嗳气恶心、食少纳呆、倦怠乏力、大便溏薄、舌质淡红、苔厚白腻、脉濡缓。(2)病因病机：由于长嗜食甘肥厚味之品，或情志失调以及某些疾病因素，使脾失健运，湿浊结聚成痰，肝失疏泄，以致痰湿阻于肝络而成脂肪肝。(3)治疗原则：疏肝健脾、祛湿化痰：3、痰瘀痹阻、肝肾亏虚、脾失健运型(1)临床表现：体型稍胖、头晕目眩、耳鸣健忘、偶有头痛、五心烦热、口干咽燥、失眠多梦、舌红少苔、脉细数。(2)病因病机：水不涵木、肝失疏泄、脾虚失于运化、痰瘀痹阻于肝，成为脂肪肝。(3)治疗原则：滋肾养肝、活血化淤、清热化痰。4、痰瘀互结、气滞血瘀、瘀浊内滞型(1)临床表现：原有消渴病、素体阴虚火旺、慢性肝炎、肋下肿大、质中拒按、纳减乏力、舌质紫暗有瘀斑、苔薄白、脉细涩。(2)病因病机：痰湿阻滞、气滞血瘀、痰浊、瘀血痹阻于肝络，致使肝区刺痛胀痛以及脂肪肝的形成。(3)治疗原则：益气活血、化痰祛瘀、消肿散结1．疏肝理气法：是以理气疏肝解郁的方药，达到解除郁滞的方法。具有和解、解郁、疏畅、调和等作用，用于治疗肝气郁结、肝胃不和、肝脾不和、肠胃不和等证。适用于脂肪肝患者中有肝区不适、胸闷、嗳气、腹胀等不适者。常用方剂：柴胡疏肝散加减。2．清热法：是通过清解热邪的作用，以治里热证的治法。主要用于治疗酒湿、食积、痰瘀停于胁下，日久化热，热蕴肝胆之证。适用于有胁胀痛、口苦口干、胸闷、饭量减少、恶心、尿黄者。常用方剂：五味消毒饮加减。3．祛湿法：为祛除脏腑湿邪的方法，用于治疗饮食不节，酒湿浊气壅阻气机，肝脏脉络受阻之症。适用于肝区胀满、疲乏、四肢无力、食欲减退者。常用方剂：胃苓汤加减。4．通腑法：是运用药物荡涤胃肠，通泻大便，引邪外出，推陈出新，以达到扶正祛邪之目的的治疗方法，用于治疗痰、湿、热、气、血、食六郁为病，致脾失健运，肝失疏泄，痰湿、瘀、积等病理产物搏结于肝之症。适用于腹胀、饭后明显，消化不良，反酸、恶心等不适者。常用方剂：越鞠丸加味。5．化浊法：是运用药物化脂祛浊，使脾胃肝胆功能重建，肝胆疏泄有常，脾胃健运，分清泌浊，水谷精微得以正化的治疗方法。用于治疗脂浊凝聚，脾胃受损，运化失职，阻塞气机，肝失条达，脉络壅塞之证。适用于消化不良，腹胀，口苦，口臭，恶心不适者。常用方剂：蒿芩清胆汤加减。6．化痰法：是以燥湿化痰、理气消痞的方药，达