儿童肿瘤

•儿童肿瘤•孙晓非•中山医科大学肿瘤防治中心内科儿童肿瘤•一、概述•1、儿童恶性肿瘤--年龄范围≤14岁，•青少年恶性肿瘤--年龄范围15岁-19岁•2、发病率•香港：15岁以下恶性肿瘤发病率为13.4/10万•美国：儿童恶性肿瘤：14/10万•青少年恶性肿瘤：20/10万•1991年全美国有11000例20岁以下的儿童青•少年诊断为癌症。儿童肿瘤的发生率持续上升。儿童肿瘤•3、儿童肿瘤是15岁以下儿童的主要死因•之一。仅次于意外事故,排列第二。•4、治愈率•发达国家--60-70%治愈率。•我国--大城市和大医院按标准正规治•疗，某些肿瘤治愈率接近国外•发达国家，落后地区仍处于低•水平。儿童肿瘤•二、儿童肿瘤特点•1、年龄发生率：•5岁以前，主要是白血病、神经母、肾母、视网膜母细胞瘤、肝母细胞瘤、横纹肌肉瘤（胚胎型）、畸胎瘤、某些脑瘤。•这一年龄段的肿瘤起源于妊娠或胚胎期，即：肿瘤的发生与胚胎发育有关。•5岁以后，肿瘤的发生与成人相似，与多因素相关。••儿童肿瘤•某些儿童肿瘤的发生出现两个高峰，第一个是生命的早期，即5岁前，第二个高峰是15岁后，如肝肿瘤：5岁前是肝母细胞瘤与11号染色体短臂异常明显相关；15岁以后是肝癌，与乙肝病毒感染明显相关。•儿童肿瘤的形成是多因素的结果，包括遗传性因素、获得性因素。儿童肿瘤•2、遗传易感性•肿瘤是一种遗传性疾病，愈来愈•多证据表明肿瘤有特定的遗传缺陷。•分子遗传学的改变在儿童肿瘤中•占优势。•表1与儿童肿瘤相关的遗传综合症遗传综合症易患的儿童肿瘤遗传性视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤，骨肉瘤家族性肾母细胞瘤肾母细胞瘤（Wilm’stumor)贝-维综合征肾母细胞瘤,肝母细胞瘤，(脐疝-巨舌-巨体综合征)横纹肌肉瘤，肾上腺皮质癌Li-Fraumenisyndrome肉瘤，脑瘤，白血病，肾上腺皮质癌，脉络丛癌共济失调毛细血管扩张淋巴瘤，脑瘤，白血病1型神经纤维瘤病肉瘤，神经胶质瘤2型神经纤维瘤病脑[脊]膜瘤，听神经瘤1型和2型多发性内分泌肿瘤内分泌器官腺瘤/癌家族性息肉病肠息肉，结肠癌，肝母细胞瘤Gorlin综合征髓母细胞瘤，基底细胞痔布卢姆综合征白血病•表2儿童实体瘤常见的细胞遗传学异常•实体瘤细胞遗传学异常•Ewing’sarcomat(11;22)(q24;q12),+8•Neuroblastomadellp32-36;double-minutechromosomes•homogeneousstainingregions,+17q21-qter•Retinoblastomadell3q14•Wilms’tumordel11p13,t(3;17)•Synovialsarcomat(X;11)(p11;q11)•Osteogenicsarcomadel13q14•Rhabdomyocarcomat(2;13)(q35;14),t(1;13),•(q36;q14),11p-•Peripheralneuroepitheliomat(11;12)(q24;q12),+8•Astrocytomai(17q)•Meningiomadelq22,-22•Atypicalteratoid/rhabdoidtumordelq22.11•Germcelltumori(12p)儿童肿瘤•3、肿瘤类型•儿童肿瘤-集中在造血系统、中枢和交感•神经系统、间叶组织；多源于•胚胎残留组织和中胚层，从未•成熟的细胞发生。少见上皮来•源的肿瘤。•成人肿瘤-多来源于已成熟细胞转变，上•皮来源的肿瘤多见儿童肿瘤•常见儿童肿瘤•白血病、脑瘤、淋巴瘤、神经母细胞瘤、•肾母细胞瘤、软组织肉瘤、骨肿瘤、•尤文氏肉瘤、视网膜母细胞瘤、恶性畸胎•瘤等。•常见成人肿瘤•肺癌、肝癌、大肠癌、乳腺癌、胃癌、•头颈癌、宫颈癌、睾丸癌、软组织肉瘤、•骨肉瘤、白血病、淋巴瘤、脑瘤等儿童肿瘤•4、早期普查和临床表现•儿童实体肿瘤多为深部固定的肿瘤，不是上皮来源的肿瘤，与管腔不相通，无腔内出血，肿瘤细胞脱落。•肿瘤早期普查的方法（内窥镜检查、大便潜血检查、脱落细胞学等检查）在儿童肿瘤中意义不大。•儿童肿瘤往往是偶然发现，诊断时往往已是局部扩散或转移，但是对治疗反应比成人高。治愈率可以期待，而不是例外。•儿童肿瘤•5、建立儿童肿瘤诊断，分期、治疗计划•所需技术：•Oncology，Hematology，•Laboratorymedicine•Tumorimaging，•Surgicalspecialties，•Tumorpathology，Radiotherapy，•Biochemistry，Immunology，•Cytogenetics，Microbiology•Otherbiology儿童肿瘤•6、儿童肿瘤治疗所需的技术•Surgery：General，Oncologic，GYN，GU，Thoracic，•Pediatric，Brain，Bone，Oral，ENT•Tumorimaging：X-ray,CT,MRI，•Radionuclides，Sonography•Oncology/Hematology：•Chemotherapy，Biologictherapy•Immunotherapy，Marrowtransplantation•Radiationoncology：•Externalbeam，Interstitial，•Radionuclides儿童肿瘤•7、儿童肿瘤支持治疗所需的技术•Physiciancounseling，Oncologynursing•Clinicalpharmacy，Nutritionalsupport•Schoolteacher，Psychosocialsupport•Childlifetherapist，Infectioncontrol，•Respiratorytherapy，Physicaltherapy•Occupationaltherapy，Enterostomaltherapy儿童肿瘤•8、儿童肿瘤的疗效•急淋白血病70-80%，•霍奇金病80-90%，•非霍奇金淋巴瘤70%，•肾母细胞瘤85%，•骨肉瘤60%，•尤文氏肉瘤60%，•横纹肌肉瘤70%，•神经母细胞瘤55%（早期80-90%，晚期20%）。•神经母细胞瘤55%（早期80-90%，晚期20%）。•ImprovementinSurvivalRateofPediatricPatients•withSolidTumors•5-yearsurvivalrate(%)Tumor19651995•CNStumors3555•Ewing's/Osteosarcoma2555•Hodgkin'sdisease5090•Neuroblastoma2555•Non-Hodgkin'slymphoma2570•Rhabdomyosarcoma3570•Wilms'tumor3085•CancerMedicine儿童肿瘤•9、治疗目标：•①、从肿瘤中恢复（完全缓解）。•②、达到肿瘤最低危复发时间。•③、健康恢复，包括身体、发育、功能、•心理、性能力、生育能力。•④、获得教育、谋取职位和融入社会。•第①和第②点是我们根治肿瘤的第一步，随着肿瘤的根治，我们将更注意第③和第④点的改善，使存活的孩子成为正常人。儿童肿瘤•二、儿童肿瘤外科治疗特点•上世纪30年代，治疗儿童实体肿瘤的唯一方法是外科完全切除，但尽管成功地完整切除腹腔内的肿瘤，病人最终还是复发死亡。•随后逐渐认识术前和术后化疗的重要性。•目前，最复杂的肝脏手术也作为综合治疗的一部分而进行，并获得很好的结果。•儿童实体肿瘤1965年-1995年外科手术方法变化趋势•肿瘤传统手术改良手术（选择病人）•神经母早期切除肿瘤延迟肿瘤切除•肾母细胞瘤根治性肾切除保肾切除术•横纹肌肉瘤•头颈部活检,如可能根治性切除局部切除,颅面神经重建•四肢截肢保肢手术•盆腔广泛切除保生殖泌尿道的肿瘤切除•霍奇金病剖腹分期临床分期,腹腔镜检查•NHL腔内切除胸/腹腔镜评估•骨肉瘤根治性截肢保肢手术•肝母细胞瘤早期肝叶切除延迟广泛切除,移植•中枢神经系统肿瘤活检影像学引导下激光切除儿童肿瘤•近20年的儿童肿瘤综合治疗的进步：•1、根治性外科手术减少•2、认真计划选择手术时机•3、手术方法和技术上的改进，外科•医生可以更完整、更安全的切除•儿童肿瘤，改善儿童肿瘤的治愈率。•儿童肿瘤•三、儿童肿瘤放疗的特点•1、放疗的作用•主要是局部/区域肿瘤的控制，随着强烈的全身化疗应用，儿童肿瘤放疗的适应症、放疗的剂量和范围也随着逐渐减少。儿童肿瘤•2、放疗中儿童固定问题•成功的放疗必须对肿瘤最大的杀伤，对周围组织最少伤害，特别是生长组织，如骨骺板。因此对小儿放疗固定是非常重要。•口服水合氯醛，或冬眠宁、非那根、安定、氯胺酮等静脉应用。儿童肿瘤•3、超分割放疗•放疗剂量每天分2-3次应用，能用较少的剂量达到相同的疗效、或用较大剂量，达到相同的疗效和较少的后期组织反应。儿童肿瘤•4、影响治疗的决定因素•必须衡量放疗的风险和益处。放疗获益不仅随肿瘤的位置、侵犯的范围不同而异，而且随年龄、性别不同而异。•儿童肿瘤•如：35GY放疗合适于后颅窝脑瘤完全切除的12岁患儿，但对于3岁的同样患儿，放疗后可导致严重的神经心理后遗症，但降低剂量，复发率升高。•2岁以下的小儿，应化疗取代放疗。•靠近骨骺尤文氏肉瘤，15岁病人合适于原发部位放疗，5岁的病人则行保肢手术或截肢手术更合适。儿童肿瘤•3、放疗联合化疗•儿童肿瘤与成人肿瘤相反，放疗极少作为单一的治疗方法。•（1）局部控制：•与化疗相结合应用，减少放疗的剂量可达到相同的疗效，但较低的组织反应。例如HD和肾母细胞瘤均是减低放疗剂量联合化疗，获得相似的局部控制率和较低的组织损伤。但尤文氏肉瘤和横纹肌肉瘤减少放疗剂量则导致肿瘤复发。•。•儿童肿瘤•应根据个体肿瘤对化疗的反应决定放疗剂量。•化疗不能获得缓解的病人放疗应采用较大剂量。儿童肿瘤•（2）急性反应皮肤反应：放疗随后应用更生霉素或阿霉素，容易出现回忆性的皮肤反应。严重骨髓抑制：放疗与化疗同时应用；放疗照射野覆盖大面积骨髓。儿童肿瘤•（3）后期反应•主要取决与放射的器官和特殊的化疗药•物。正常可接受的安全、可耐受的放疗剂量，与化疗联合应用，可导致不可接受的毒性和器官功能损伤。•骨和软组织：阿霉素可增加放疗的损伤，类固醇与放疗同时应用，可能导致大腿或肱骨头无血管性坏死。•性腺功能障碍：放疗和烷化剂的应用加重性腺功能损伤。儿童肿瘤•中枢神经系统影响：•20GY头颅放疗或脑脊髓放疗联合鞘内MTX，注射可引起脑退行性病变、或脊髓病、脊髓炎。•神经心理影响：•5岁以下儿童，24GY头颅放疗联合鞘内MTX，可引起IQ下降。年龄越小，越明显。如18GY头颅放疗联合鞘内MTX，IQ下降发生率比24GY明显减少。儿童肿瘤•肺：•BLM与放疗同时应用或用后再放疗，能增加放疗对肺脏的损伤。放疗后再用BLM则安全。•心脏：•放疗与阿霉素在心肌功能损伤上有协同作用。放疗提高蒽环类对心肌的毒性。如纵隔放疗，阿霉素总量应减量为300mg/m2。儿童肿瘤•4、放疗对器官发育和功能的独特影响•迅速增殖期的组织对放疗的敏感性明显增加。•骨和骨骼畸形•剂量40Gy以上可致局部骨和软组织•发育迟缓、畸形、无力。•内分泌•脑垂体放疗可损伤生长激素分泌，导致生长迟缓。儿童肿瘤•牙齿：•头面部放疗，可导致牙齿、上颌骨发育不良，口干。•5、第二肿瘤•所有儿童肿瘤的存活者都处于发生第二肿瘤的危险。需密切观察。•放疗、化疗或联合治疗增加第二肿瘤危险。儿童肿瘤•四、儿童肿瘤化疗的特点•40年前，即应用化疗前，儿童肿瘤几乎是不可治愈。•1973-1991年诊断的所有儿童肿瘤，5年生存率已达68%。•进步的直接的原因是化疗药物加入治疗方案中，与手术或放疗相结合。儿童肿瘤•1、儿童肿瘤和成人肿瘤最重要的差别•之一是化疗的敏感性高。•2、按体表面积计算化疗药物，儿童比•成人的剂量更大。•3、儿童比成人对化疗的耐受好、较少•的毒副