神经肌肉接头疾病

神经—肌肉接头疾病DiseasesofNeuromuscularJunction教学内容（一）了解神经-肌肉接头的解剖和传递特点、重症肌无力的病因及发病机制、临床分型。（二）掌握重症肌无力的概念、临床表现、治疗。（三）重点掌握重症肌无力危象概念、类型、临床表现、鉴别诊断和抢救原则。（四）了解重症肌无力与Lamber-Eaton综合征的鉴别要点。第一节概述定义神经-肌肉接头（NMJ）疾病是指一组NMJ处传递功能障碍疾病。神经-肌肉接头（突触）运动神经末梢的突触膜与支配的肌纤维接近，但并不相连，此称神经－肌肉接头，也称突触。突触的结构突触前膜突触间隙突触后膜突触的传递过程电冲动突触前膜钙离子内流囊泡释放Ach突触间隙与AchR结合终板电位肌肉收缩发病机制-1--突触传递的任一环节障碍均可产生NMJ疾病重症肌无力AchR受损减少有机磷中毒胆碱酯酶活力受抑制，Ach作用过度延长，产生去极化传递障碍发病机制-2--突触传递的任一环节障碍均可产生NMJ疾病Lambert-Eaton综合征和氨基甙类药物—ACh合成和释放减少肉毒杆菌中毒和高镁血症—阻碍钙离子进入神经末梢美洲箭毒素—与AchR结合，阻断了Ach与AchR结合本组疾病的特征表现波动性肌无力和易疲劳，活动后可明显加重，临床体征和特殊电生理检查可证实。第二节重症肌无力MyastheniaGravis定义乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经—肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。病变主要累及：NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR）病因及发病机制胸腺病毒遗传原始抗原（肌样细胞的AchR)胸腺素a辅助T细胞↑抑制T细胞↓B细胞活性增强交叉反应AchR抗体破坏AchRC3溶解C9数目减少功能减低肌无力胸腺外合成病理胸腺80%胸腺不退化，腺体淋巴细胞增殖15%淋巴上皮细胞型胸腺瘤突触后膜皱褶丧失或减少间隙加宽残余皱褶中可检出抗体和免疫复合物流行病学资料*发病率：8－20／10万*患病率：50／10万，南方发病率较高。*任何年龄均可发病：＜40岁，男︰女＝1︰2～3；＞40岁，男＞女，且多伴胸腺瘤。临床表现-1起病方式：隐袭诱因或诱发加剧因素：感染月经过度疲劳分娩某些药物对神经-肌肉传递阻滞药物*抗生素-氨基甙类抗生素、四环素*心血管药物-利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心得安、美多心安*抗精神病药-氯丙嗪、氯硝安定、安定、锂*抗痫药-苯妥英钠、乙琥胺*麻醉药-吗啡、氯仿、箭毒、乙醚*其他-青霉胺、氯喹临床表现-2临床特征：部分或全身骨骼肌病态疲劳，呈波动性:常具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。平滑肌、膀胱括约肌不受累！临床表现-3受累肌肉具体表现眼外肌面肌咀嚼肌延髓肌颈肌四肢呼吸肌肌无力程度随活动而变化不符合某一神经或神经根支配区临床表现-4肌肉受累的次序眼外肌头面部肌肉咀嚼肌颈肌四肢近端肌远端肌及全身临床表现-5危象患者急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能为危象。是MG死亡的常见原因诱因：肺部感染手术情绪波动系统性疾病危象分类1.肌无力危象—抗胆碱酯酶药量不足所致2.胆碱能危象—抗胆碱酯酶药过量所致3.反拗危象—抗胆碱酯酶药不敏感所致临床表现-6合并病*胸腺异常增生（80%）胸腺瘤（15%）*甲亢*SLE*类风湿性关节炎*恶性贫血*天疱疮临床分型-1.成年型（Osserman分型）Ⅰ型：眼肌型（15%-20%）：仅眼肌受累ⅡA：轻度全身型（30%）：能自理，进展慢，无危象，对药物敏感。ⅡB：中度全身型（25%）：骨骼肌和球肌严重受累，无危象，药物敏感性欠佳。Ⅲ型：急性重症型（15%）：症状重、进展快，数周或数月内达高峰，危象，胸腺瘤高发，死亡率高。Ⅳ型：迟发重症型（10%）：症状同Ⅲ型，由I、II型经2年以上的进展逐渐发展而来。Ⅴ型：肌萎缩型：少数肌无力伴肌萎缩临床分型-2.儿童型约占我国MG患者的10%，大多数仅限于眼外肌麻痹，双眼睑下垂可交替出现呈拉锯状。约1/4病例可自然缓解，仅少数病例累及全身骨骼肌。1.新生儿MG：约有10%的MG孕妇可将AChR抗体IgG经胎盘传给胎儿，患儿出生后即哭声低、吸吮无力、肌张力低、动作减少。2.先天性MG：出生后短期内出现持续眼外肌麻痹，常有阳性家族史。临床分型-3.少年型多在10岁后发病，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢乏力。实验室检查-11.血、尿、CSF正常2.胸部CT可发现胸腺增生或瘤3.电生理：重复电刺激：呈衰减反应纤维肌电图：颤抖（jitter）增宽和/或阻滞----间隔时间延长实验室检查-24.AChR-Ab检测阳性率为85％－90％。但抗体滴度与临床症状不一致。5.其他：抗核抗体、甲状腺抗体等。一、确定是否重症肌无力二、有无重症肌无力的合并症三、与其他肌无力现象鉴别诊断与鉴别诊断确定是否重症肌无力1.侵犯骨骼肌、症状波动性、晨轻暮重特点2.疲劳试验（Jolly试验）3.抗胆碱酯酶药物试验（1）新斯的明试验(见下图)（2）腾喜龙试验4.电生理检查5.AchR抗体浓度测定重症肌无力-用新斯的明之前重症肌无力-用新斯的明之后有无重症肌无力的合并症胸腺肿瘤甲状腺机能亢进SLE类风湿性关节炎恶性贫血天疱疮与其他肌无力现象鉴别肉毒杆菌中毒、有机磷农药中毒、蛇咬伤其他原因引起的眼肌麻痹：动眼神经麻痹伴有口咽、肢体肌无力的疾病：进行性肌营养不良症肌萎缩侧索硬化症甲亢性肌无力Lambert-Eaton综合征MGLambert-Eaton病变性质及部位患者性别伴发疾病临床特点自身免疫病，突触后膜AChR病变导致NMJ传递障碍女性居多其他自身免疫疾病眼外肌、延髓肌受累，全身性骨胳肌波动性肌无力，活动后加重、休息后减轻，晨轻暮重自身免疫病，累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道男性居多癌症，如肺癌四肢肌无力为主，下肢症状重，脑神经支配肌不受累或轻GM与Lambert-Eaton综合征鉴别表MGLambert-Eaton疲劳试验新斯的明试验低频、高频重复电刺激血清AChR-Ab水平（＋）（＋）波幅均降低，低频更明显增高短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现可呈（＋），但不明显低频使波幅降低，高频可使波幅增高不增高治疗-1避免不利因素1.避免劳累精神创伤感染2.忌用对神经—肌肉传递阻滞药物治疗-2抗胆碱酯酶药药理：可逆性抑制胆碱酯酶，增加NMJ处释ACh作用的时间，使递质和受体间作用的次数增加，改善肌力指征：各型患者常用：溴吡斯的明新斯的明抗胆碱酯酶药副作用1.毒蕈碱样作用腹痛、恶心、呕吐、腹泻、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小和出汗等阿托品可对抗2.烟碱样作用肌束颤动等治疗-3激素（皮质类固醇）指征：无严重感染、消化性溃疡、高血压和糖尿病等激素禁忌的各型患者给药方法：1.大剂量泼尼松递减隔日疗法2.大剂量甲强龙冲击疗法适用于大剂量隔日疗法不能缓解或反复发生危象的病例应用激素注意事项1.起效后抗胆碱酯酶药可渐减量，甚至停用2.大剂量约80％患者在治疗中出现症状加重，多发生在治疗后2周内，甚至危象3.注意保护胃粘膜、补钾、补钙等治疗-4免疫抑制剂激素治疗半年内无改善，可用。常用：硫唑嘌呤环磷酰胺血浆置换1-3次/周短期迅速去除AChR-Ab并发症多，费用昂贵用于：难治、重症、危象的抢救胸腺切除的术前处理治疗-5免疫球蛋白用于各种危象0.4g/(kg·d),连用3-5天胸腺切除适合全身型者儿童及大于65岁者个体化疗效常在数月或数年后显现，非应急治疗一、鉴别危象的类型二、特殊处理三、配合其它措施危象的处理三种肌无力危象的鉴别肌无力危象胆碱能危象反拗危象病史感染、分娩、抗胆碱酯酶药不明氨基甙类抗生素过量瞳孔大小大小正常或偏大出汗少多多少不定流涎无多少腹痛腹泻无明显无肌束颤动无常见无新斯的明试验良好加重不定阿托品无效良好无效各种危象的特殊处理肌无力危象：加大抗胆碱酯酶量！胆碱能危象：立停抗胆碱酯酶药！应用阿托品反拗危象：停抗胆碱酯酶药！输液维持，改其它疗法其它措施保持呼吸道通畅，气管切开积极抗感染加强护理肌肉疾病MuscularDiseases教学内容（一）了解肌肉疾病的概念及骨骼肌的解剖。（二）掌握周期性麻痹的概念、临床表现、治疗。（三）了解周期性麻痹的病因及发病机制，离子通道及离子通道病。第一节概述定义肌肉疾病：通常是指骨骼肌（横纹肌）疾病。常见肌病及病因肌营养不良、炎症性肌病—肌原纤维损害周期性瘫痪—钙通道病变，终板电位下降，去极化阻断强直性肌病—膜电位不稳定线粒体肌病—酶或载体不能进行正常的氧化代谢，ATP生成障碍废用性肌萎缩—Ⅱ型肌纤维变性常见肌病临床表现1.肌无力2.肌痛和触痛3.肌肉萎缩4.肌肉肥大5.肌强直第二节周期性瘫痪periodicparalysis定义是一组反复发作的、发作期与血清钾代谢异常有关的、以骨骼肌迟缓型瘫痪为特征的一组疾病。分型1.低钾型2.高钾型3.正常血钾型部分病例合并甲亢，称为甲亢性周期性瘫痪低钾型周期性瘫痪hypokalemicperiodicparalysis（HoPP）病因：常染色体显性遗传性骨骼肌钙通道病，我国以散发者多见临床表现：发作性肌无力血清钾降低补钾后迅速缓解发病机制K＋在细胞内外运转异常，发作时细胞内K＋增加，细胞外、血清中K＋减少，肌膜去极化。临床表现-1年龄:20－40岁多见性别:男性多于女性诱因:饱餐（碳水化合物）、酗酒、过劳、剧烈运动、寒冷、注射胰岛素、皮质激素、输入大量葡萄糖起病方式:急性起病，多在夜晚或晨醒时主要症状:反复发作的四肢对称性软瘫近端重，常由双下肢开始临床表现-2偶可累及呼吸肌而造成死亡少累及头面肌，尿便功能正常。可伴心律失常发作时间：一般持续6－24小时，或l－2天，个别可达1周有关甲亢性HOPP：实验室及其他检查血清钾检查：血钾↓心电图：典型低钾性改变，出现U波，P-R间期、Q-T间期延长，S-T段↓肌电图：电位幅度降低或消失疑甲亢者：甲状腺功能检查诊断典型的病史与症状实验室检查：血清钾降低心电图：低钾表现肌电图：电位幅度降低或消失补钾治疗有效鉴别诊断-1格林－巴利综合征①有神经根痛和感觉障碍②可有颅神经损害③脑脊液:蛋白-细胞分离原发性醛固酮增多症①高血压；②高血钠；③高醛固酮血症；④低血K鉴别诊断-2肾小管性酸中毒①高血氯②PH↓③血K↓④HCO3↓⑤血Na↓应用噻嗪类利尿药胃肠疾病引起钾离子大量丧失癔病治疗—发作的治疗口服补钾为主！10％氯化钾20－50ml顿服，24小时内再分次口服，总量为10克。重症病例可加用5％葡萄糖加氯化钾静脉滴注至症状好转。治疗—预防性治疗1.避免诱因2.甲亢性者积极治疗甲亢3.口服乙酰唑胺、安体舒通4.高钾低钠饮食、口服补钾预后良好，随年龄增长发作次数渐减少