创伤性膈疝的诊断和治疗

创伤性膈疝的诊断和治疗更新日期：01-02戴天阳周清华1发展简史腹部或胸部的创伤，均有可能引起膈肌的撕裂或穿孔，腹腔内脏器疝入胸腔内，形成创伤性膈疝。1541年Sennertus［1］和1579年Ambroise［2］分别报道了尸检证实的创伤性膈疝的病例，并确定了物理诊断标准。Bowditch报道了生前诊断创伤性膈疝的病例，并下了物理诊断标准。Bowditch回顾1847年前83例，并重申了Laenne的建议，膈疝需要作手术修补［3］。1886年Riolfi和1888年Naumamn首次报道1例刀刺伤膈肌破裂大网膜疝入胸腔内的患者成功进行创伤性膈疝的修补手术［2］。1971年Hood报道261例膈肌破裂中，78%合并有肋骨骨折及其他骨折，35%有脾破裂和9%有肝破裂等脏器损伤。病死率18%［4］。1981年Ward报道在住院的外伤病员中，创伤性膈疝约占0.8～1.6%［3］。在全身多发性严重外伤死亡的患者中，尸检发现创伤性膈疝为5.2%～17%［3］。1989年Sharm汇集435例创伤性膈疝病死率为18%［5］。1995年Rageshshah报道1980例中43.9%合并胸部损伤，37.0%有脾破裂，32.3%有肝脏损伤，23.1%有盆腔脏器损伤。平均病死率17.0%［2］。1998年Peber报道，在合并梗阻和绞窄时，病死率可高达66%～80%［6］。2病因学发生创伤性膈疝的原因多种多样，一般可分为二大类：直接和间接损伤。直接损伤包括(如刀刺伤枪击伤等)间接损伤则多为高处跌落、交通事故等。少数为医源性创伤(如食管、贲门手术等)［7，8］，1995年RageshShah等［2］报道980例中，钝性伤占75%，直接穿入伤占25%。3疝形成的机制直接穿入性损伤引起膈疝是非常清楚的。而间接损伤的机制至今仍不清楚，但可能与下列因素有关：①肋骨骨折伤及膈肌；②胸部受挤压时胸壁骨折产生的剪力造成膈肋附着部位的撕裂，但无实验证实；③膈肌左后侧有一薄弱区，一般认为在声门未关闭，胸腹腔压力差达73.68mmHg时，则可造成膈肌薄弱区破裂，造成腹部脏器疝入胸腔内［2］。P.U.Reber等［5］认为在外力作用于腹部时，肝脏、右肾对右半膈肌远比胃、左肾、脾对左半膈肌的缓冲作用好，这就可以解释左侧膈疝多于右侧膈疝的原因。1995年Rajeshshah报道980例膈疝中，左侧膈疝为68.5%，右侧膈疝24.2%，双侧膈疝为0.9%，其余数型占4.9%。1989年Sarma收集435例中，左侧膈疝占74.2%，右侧膈疝占24.9%［5］。4诊断创伤性膈疝的临床表现复杂，一般根据其形成和发展的过程，临床上多用Grimnes分为急性期、间隔期、梗阻期［2］。4.1①急性期从受伤开始创伤情况基本稳定为止，一般持续2周左右。其症状及严重程度与膈肌裂口的大小和腹腔内脏疝入胸腔内多少、快慢有关。可同时出现消化和呼吸系统综合征，是创作性膈疝的重要特征［9］。消化道系统症状主要表现为腹痛、恶心、呕吐等。呼吸系统症状主要表现为胸闷、气急，查体可发现伤侧呼吸动度减弱，纵隔移位，呼吸音减弱或消失，部分患者可闻及肠鸣。10%患者因腹腔脏器疝进入胸腔内，心肺受压迫，纵膈移位，导致呼吸困难、发绀、脉搏加快和休克等。但也有部分患者在急性期无明显症状，则容易出现漏诊，Mary认为儿童的解剖和生理与成人不同，其诊断更困难［10］。创伤性膈疝的误诊率较高，可达12%～60%，其原因是伴有严重合并伤(如休克、呼衰、昏迷等)［2］，另一原因是误认为单纯胸部或腹部损伤(如血气胸等)［10，11］。因此，当胸或腹部受到直接或间接的暴力时，均应注意发生膈疝的可能，应全面检查及动态观察，以降低漏误诊率；②间隔期：这是受伤后腹部内部物疝入胸腔内程度不同的适应期，临床症状表现不同。若膈肌撕裂如被肝或网膜封闭，则可能无症状，相反疝入胸腔内可引起消化和呼吸系症状，但以胃肠症状为主，主要表现为腹部不适、呕吐、打噎，或排气时症状可缓解。也可出现胸痛、气紧等呼吸系统症状，易被诊断为肺炎、肺不张、脓胸等［11］；③梗阻期：钳闭的腹腔脏器的梗阻或绞窄及创伤性膈疝的最后期，通常它以严重腹痛或胸痛开始。除有消化道梗阻症状和体征外，可出现绞窄、穿孔，患者可出现呼吸困难，甚至中毒性休克，如不及时处理有可能很快出现死亡。4.2辅助检查4.2.1X线诊断：膈疝的胸片特征，患侧膈肌升高，弓形影像提出胸肌异常升高，膈肌水平上出现新异影像，如气泡或致密影。心脏、纵隔移位。邻近弓形影像常有盘状肺不张［11］，但仍有1/4的患者胸片正常［12］。胃管与钡餐：借助于胃的走行，确定膈疝的存在，用头低足高可进一步证实胃在胸腔的位置。胃肠造影可定疝入的具体部位。人工气腹是一种比较准确安全的方法，即向腹腔注气500～1000ml，立位摄片可显示疝入脏器和继发性气胸，但亦有假阴性存在［5］。胸部CT：1997年Trupka等报道103例胸部创伤的患者中，用胸部CT与普通胸片结果比较，对创伤性膈疝诊断优于普通胸片，其中2例膈疝普通胸片，漏诊经胸部CT而确诊［13］。4.2.2B超：近年来出现床旁B超检查具有简单，无创并可重复使用等优点，膈肌破裂或膈疝时声像图上可见肺肌连结性中断，可判明疝入胸内的肝和脾是一种有价值的检查［14］。4.2.3核共振成像MRI和同位素扫描对于诊断创伤性膈疝的准确性较高，但介于价格昂贵，其用于多发性损伤伴膈疝的患者是有限的［11，12］。4.2.4胸腔镜检查：1997年LoicLangLazdunski和1994年Uribe报道用胸腔镜检查膈肌损伤，诊断阳性可达100%，并可同时作治疗，并且对于部分膈疝的可避免开胸或开腹手术的风险［15，16］。4.2.5腹腔镜检查：对膈肌损伤诊断准确率高，据Lvatary［17］报道40例胸腹部穿入性损伤患者，腹腔镜诊断8例，无临床症状的膈肌损伤中的7例，认为腹腔镜对上腹部的膈肌、肝脏观察清楚，完全是一种好的诊断胸腹部穿放性伤及膈肌损伤的方法［17，18］。5外科治疗所有的创伤性膈疝的患者均需外科手术治疗，手术主要包括处理疝入脏器复位和膈肌缺损的修补。无论经腹或经胸手术，在处理内脏损伤同时要仔细检查膈肌，修补所迂的所有缺损，术前应放置胃管排气减压，防止大量气体进入胃肠道。并行胸腔闭式引流术，以防胸腔感染和积液。5.1凡有腹腔脏器的损伤和左侧膈疝者，多数学者主张经腹手术为好，以便于处理腹部脏器的损伤，急性期无明显粘连易于还纳［2，7，8，12］。Waldschmidt报道84例患者中83例经腹手术，仅有一例加作剖胸手术。而15例行剖胸手术患者中7例加作剖腹手术［12］。Mary主张儿童经腹手术，并报道13例儿童的创伤性膈疝其中10例左侧，3例右侧，均经腹手术后恢复快［10］。