2017基层胸痛中心认证标准概要与建设流程

1什么是胸痛中心？通过急救医疗系统、院前、急诊、心内、心外、胸外、呼吸、消化、影像、超声、心电等多学科合作建立的区域协同就治体系，为急性胸痛患者提供快速、准确的诊断、危险评估和恰当的治疗。2为什么要建胸痛中心？为急性胸痛患者建立起根据危险分层实施快速诊疗的通道，降低死亡率，改善临床预后的目的。五大要素及其主要目的•基本条件与资质•对急性胸痛患者的评估和救治•院前急救系统与院内绿色通道的整合•培训与教育•持续改进•重点是考查PCI医院对STEMI的救治能力•医院必须主动与院前急救系统合作以缩短救治时间•强调是在临床实践中执行ACS指南：将指南流程化•以缩短STEMI总缺血时间为目标，强调逐步改进流程•让胸痛急救的各个环节协调工作，形成合力中国胸痛中心认证标准：主要针对PCI医院2015.11.13广州第五届中国胸痛中心高峰论坛正式发布中国基层胸痛中心认证标准中国基层胸痛中心认证标准五大要素•基本条件与资质•对急性胸痛患者的评估和救治•院前急救系统与院内绿色通道的整合•培训与教育•持续改进•接诊量、基本急救及心血管条件、转运条件•30min：转出/溶栓PPCI，与PCI医院的联络机制•传输ECG、现场分诊、直达PCI医院或溶栓场所•医院全员、社区医院、社区大众教育与培训•保持持续改进的机制，改进效果要素一、基本条件与资质2书面文件正式明确胸痛中心医疗总监的职责3任命一名从事医疗行政管理或急诊工作的人员担任胸痛中心行政总监。负责胸痛中心的行政管理和资源协调工作正式任命具有心血管内科专业或急诊专业背景、中级以上职称的医师担任胸痛中心医疗总监。要求具备急诊处理ACS、急性主动脉夹层、肺动脉栓塞等的能力。任命胸痛中心总监1.院长担任胸痛中心委员会主任委员2.医院对胸痛中心的支持与承诺1.全力支持胸痛中心的建设与认证2.承诺支持：标识与指引、急诊科功能分区改造、诊疗流程优化、急性胸痛优先、先救治后收费、各项管理制度更新等；3.承诺与120及社区医院签署联合救治协议，以实现区域协同救治体系的建立；4.承诺支持并协助胸痛中心实施各类培训计划；5.若救护车归属医院管理，承诺对救护车救治能力进行改造，包括人员培训及设备更新，以满足转运急性胸痛患者的需求。3.胸痛急救的配套功能区设置及标识2.胸痛急救的功能分区①急诊分诊台：进门易识别且靠近抢救区；急诊量较小的医院应建立替代机制以确保急性胸痛患者得到快速诊疗；②急诊分诊台或功能替代区4.人员资质及专科救治条件1.至少有2名取得中级职称资格且从事临床工作3年以上的心血管内科医师2.心血管专科开放床位不小于20张；应配有不少于2张的心脏重症监护室3.每年接诊/转诊的急性心肌梗死患者不少于30例4.已建立为诊断明确的ACS患者尽快开始双联抗血小板及抗凝治疗的流程图5.确立了本院STEMI患者的再灌注策略：三种策略的选择4.人员资质及专科救治条件•以溶栓为主要策略者应具备的条件：①溶栓场所：方便患者快速到达、具备监护、急救设备和人员②常备溶栓药物：最好备用特异性纤溶酶原激活剂，落实先救治后收费的原则，确保FMC2N30分钟③溶栓团队：应由急诊和心血管内科/ICU专业人员组成，能熟练掌握STEMI的诊断、溶栓适应症、禁忌症、溶栓药物使用方法、溶栓注意事项、溶栓结果判定标准、各种并发症的处理以及心肺复苏能力，如果值班一线医师不具备上述能力，应建立支援机制对于溶栓治疗策略，则必须满足以下全部条件：⑴溶栓筛查表：包括STEMI确诊条件、溶栓适应症、禁忌症；⑵溶栓知情同意书：双方签字时间应精确到分钟；⑶溶栓方案：包括溶栓前准备、溶栓药物选择及剂量、用法、监测指标及时机、结果判断、并发症处理预案、溶栓后抗凝治疗方案等；⑷溶栓SOP：指引一线医师进行溶栓治疗；⑸流程优化：确保从自行来院或经120入院的STEMI患者能在FMC后30分钟内开始溶栓治疗(FMC-to-N)；⑹溶栓后转运方案和转运机制：其中包括转运时机、与PCI医院的联络机制、转运流程、转运途中病情变化时的应急预案等安全保障措施。4.人员资质及专科救治条件4.人员资质及专科救治条件•以PPCI为主要策略者应具备的条件：①导管室：状态良好的DSA、监护、呼吸机、除颤器、心脏临时起搏器、IABP等生命支持设备②介入人员资质：至少一名以上具备PPCI能力的介入医师，要求接受过规范的介入诊疗技术培训、年手术量不低于75例③常备PPCI相关的各类消耗性器材④导管室激活时间（急诊PCI手术组最后一名人员到达时间）30分钟4.人员资质及专科救治条件•以转运PCI为主要策略者应具备的条件：①与至少1家以上具有急诊PCI能力且导管室全天候开放的医院建立了常规转诊机制，包括与PCI医院签订联合救治协议、共同制订的STEMI再灌注流程图、一键启动机制、绕行急诊直达导管室的机制等，能确保所有STEMI患者在120分钟内完成转运PCI；②具备全天候转运STEMI患者的救护车，包括车载设备和人员具备处理转运途中并发症的能力；③建立了确保本院首诊的STEMI患者能在患者进入医院大门后30分钟内转出医院的机制•急诊超声检查：心脏及主动脉（60分钟内完成）；•多排螺旋CT：急诊主动脉、肺动脉CTA检查，CT室启动时间30min；•急性胸痛鉴别诊断所需的学科支持5.胸痛鉴别诊断的基本支持条件要素二、对急性胸痛的评估与救治该要素主要包括对急性胸痛患者进行快速临床甄别、STEMI患者的早期再灌注治疗、NSTEMI/UA的危险分层及治疗、低危胸痛患者、主动脉夹层、肺动脉栓塞的评估及救治流程等，要求将当前专业学术组织制定的指南流程化，通过制订大量的标准流程图来规范和指引一线医护人员的诊疗过程，以最大限度地减少诊疗过程中的延误和误诊、漏诊，改善患者预后，并避免医疗资源的浪费二、对明确诊断为STEMI患者的再灌注流程1.以最新的STEMI诊治指南为依据，结合本院实际情况制订STEMI再灌注治疗策略；具备PPCI能力的医院（但当前无法达到PCI医院胸痛中心认证标准者）应以PPCI为首选治疗策略；对于不具备PPCI能力的医院，应根据是否能在120分钟内完成转运PCI确定本院STEMI优先选择的再灌注策略及不能实施优先选择策略时的次选策略，并明确定义优选及次选策略的选择条件，以指引一线医师选择；请申请单位根据本单位目前实际开展的再灌注治疗方法进行下列选项(单选或多选，已经开展的必须选择，根据选项计算分值)：溶栓转运PPCI本院PPCI三、NSTEMI/UA的危险分层及治疗6.建立规范的流程，使高危或中危患者能在指南规定的时间内接受早期或延迟介入治疗；若本院不具备条件，则应与PCI医院建立转运机制，实施转运PCI；7.对于低危ACS患者，若医院具备条件，应安排患者进行心脏负荷试验或冠状动脉CTA评估，并根据结果决定是否接受冠状动脉造影检查，对于不具备条件的医院应安排择期转院评估；8.双向转诊机制：与接受转诊医院共同制订了ACS患者在完成PCI治疗后病情稳定情况下即时转回本院进行后续康复治疗和长期随访的方案。六、对AD及PE的诊断及处理1.临床拟诊AD或PE时，能在30min内进行CTA检查，不具备CT增强扫描条件者应在病情允许时尽快转移至具有诊治条件的医院明确诊断；2.怀疑A型AD、急性心包炎者能在60min内完成心脏超声检查。3.制订了AD早期紧急治疗方案，若无禁忌症，在明确诊断后能尽快实施以-受体阻滞剂和静脉药物为主的降压和镇痛治疗方案，以降低主动脉夹层破裂的风险，为后续治疗赢得时间；4.明确/高度怀疑AD者，若本院不具备急诊介入治疗/外科手术条件，应与具备诊疗能力的医院建立转诊关系，以尽快将不稳定的患者及时转运至具备救治能力的医院接受最佳治疗；要素三院前急救系统与院内绿色通道的整合一、与EMS建立合作机制必须满足以下全部内容：1.签署正式的急性胸痛救治合作协议，此协议必须在正式申请认证之前至少6个月签署生效；2.对EMS相关人员进行培训：3.急救预案、急救流程及联合演练：4.参加联合例会、质量分析和典型病例讨论会5.救护车的改造6.考核指标二、提高了EMS的院前救治能力10、对于首份心电图诊断为STEMI的患者，应满足以下三条之一：①以溶栓为主要再灌注策略者，EMS能将患者直接送到进行溶栓治疗的地点；②在本院实施PPCI者，EMS能实施绕行急诊将STEMI患者直接送进导管室；③以转运PCI为主者，EMS能通过共享的信息平台的指引将患者绕行本院直接转运至PPCI医院要素四培训与教育培训与教育总体要求：分层实施、注重实效、客观记录、及时上报1.全员培训：分层实施、看客下菜院领导、医疗及行政管理人员、CPC核心科室、全院医、药、护、技人员、医疗辅助2.基层医院培训统一救治流程及再灌注方案联络及转诊机制3.社区培训普及急救常识：拨打120、心肺复苏健康教育培训与教育申请认证时应提交的培训证据①培训计划（包括预计培训时间、授课人、参加培训人员、课时等内容）；②讲稿；③培训记录；④签到表；⑤能显示授课时间、包括授课人及第一张幻灯片在内的照片以及包括听众在内的授课场景的照片或视频资料；要素五持续改进持续改进持续改进是胸痛中心认证的精髓，要求胸痛中心制订各类促进流程改进和质量的措施和方法，并通过真实的云平台数据显示持续改进的效果一、促进流程改进和质量改进的计划和措施1.确定关键监控指标及阶段性奋斗目标值首份心电图：10分钟；D2N：30分钟2.制订流程改进流程图；3.促进流程改进的制度落实记录质量分析会：监控指标达标情况及调整典型病例讨论会联合例会二、持续改进效果胸痛中心通过流程改进后应改善ACS的救治效率和预后，申请认证时至少在近6个月内下列指标中8项以上显示出改进的趋势，其中1-4条是必须满足的条件，5-7项中对应本院的再灌注策略项为必须满足的条件：1.对自行来院或经救护车入院的所有急性胸痛患者，缩短了从FMC到首份心电图时间，且要求月平均小于10分钟；2.对于STEMI患者，缩短了从首份心电图至确诊的时间，且要求月平均小于10分钟；3.经救护车入院的STEMI患者，从急救现场远程传输心电图的比例不低于30%且在过去6个月内呈现增加趋势；4.肌钙蛋白从抽血到获取报告时间20分钟；二、持续改进效果5.对于以溶栓为优先选择的再灌注治疗手段者，应满足以下至少4条，其中第⑴和⑶条为必备条件：①适合溶栓者接受溶栓治疗的比例不低于50%且在过去6个月内呈现增加趋势；②经120入院的STEMI患者直达溶栓场所的比例大于50%或呈明显增加趋势；③接受溶栓治疗的全部STEMI患者D2N时间已缩短，月平均在30min以内，且至少75%的病例达到此标准；如果目前无法达到，至少近6个月已经呈现出明显的缩短趋势且达标率50%，并已制定改进措施确保在1年内达到75%；④经救护车入院的溶栓患者，FMC2N呈缩短趋势，且小于30分钟的比例大于30%；⑤溶栓后早期（2小时内）转运至PCI医院的比例在增加；二、持续改进效果6.以直接转运PCI为主者，应满足以下全部条件：①在除外合并心源性休克、急性左心衰等需要PCI医院派出救护车双程转运的患者之后，月平均DIDO时间应30min，如果目前达不到，应显示明显的缩短趋势，并且需要针对当前存在的主要问题制订改进措施，确保在通过认证后1年内逐步达到；②在过去6个月内实施转运PCI的患者中，向接收转诊的PCI医院传输心电图的比例不低于50%且呈现增长趋势；③在过去6个月内实施转运PCI的患者中绕行PCI医院急诊科和CCU直到导管室的比例不低于50%；二、持续改进效果7.在本院实施PPCI的患者，应满足以下至少3条，不足3条者不记分，其中第⑴⑵条为必备条件：①月平均D2B90min，且达标率75%，若当前无法达到，则应呈现改进趋势，且应制订措施促进改进，确保在通过认证后1年逐步达到上述要求；②导管室激活时间小于30min；③经救护车入院、接受PPCI治疗的STEMI患者，若从FMC到进门时间大于30min，绕行急诊和CCU直达导管室的比例不低于30%，且呈现增高