门静脉高压

门静脉高压症病人护理概念门静脉高压症（PortalHypertension）指当门静脉系统血流受阻、发生淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾肿大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。概述正常值：13~24cmH2O平均为18cmH2O当压力＞24cmH2O时称门静脉压力增高，压力升高至30-50cmH2O时，临床表现为：脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状。解剖概要(1)正常时，门静脉、肝动脉(2)肝硬变时交通支开放，压小分支分别流入肝窦，它力高的肝动脉注入压力低们之间的交通支细而不开的门静脉，从而使门静脉放。高压更形增高。血管网胃肠胰脾的门静脉系统肝的毛细血管网肝窦门静脉与腔静脉之间的四个交通支最多见门静脉高压症肝内型肝后型肝硬化肝前型分类及病因血栓畸形压迫巴德-吉亚利综合征缩窄性心包炎根据门静脉血流受阻的部位正常肝小叶肝窦狭窄，动静脉交通支开放窦前型窦型和窦后型血吸虫病肝前型：门静脉主干或主要属支、(肝外性)窦后肝静脉或下腔静脉阻塞(畸形、血栓等)肝内型：各种肝硬化(95％)肝后型：Budd-Chiari综合症、心衰、心包炎病理生理脾肿大、脾功能亢进门脾充血肿大静脉血流受阻纤维组织增生和脾髓细胞再生脾肿大和脾功能亢进交通支的扩张胃底、食管下段交通支扩张最严重食管下段和胃底静脉曲张—急性大出血直肠上、下交通支扩张—继发性痔前腹壁静脉曲张腹水1、毛细血管床的滤过压增高2、低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降3、醛固酮分泌增加，血管升压素增加导致钠、水储留临床表现脾肿大、脾功能亢进:贫血、凝血功能差、感染护理中：1、指导患者用软毛刷温水刷牙，避免机械性损伤2、预防感染临床表现呕血、黑便特点：出血量大、难自止，易再次出血，诱发肝性脑病,加重腹水注意：1、严密观察生命体征、神志、出血的量、色2、护士沉着冷静食管胃底静脉曲张血小板减少凝血酶合成障碍呕血黑便临床表现消化道症状腹水、下肢水肿，严重者呈蛙状腹、脐疝临床表现其他：肝肿大、痔、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育，严重病人有腹壁静脉曲张，黄疸。辅助检查1、实验室检查血常规凝血功能肝功能项目异常程度得分1分2分3分血清胆红素（mmol/L）＜34.234.2-51.3＞51.3血浆清蛋白（g/L）＞3528-35＜28凝血酶原延长时间（s）1-34-6＞6腹水无少量易控制中等量难控制肝性脑病无轻度中度以上总分5-6者（A）级，7-9者（B）级，10分以上（C）级肝功Child-Pugh分级辅助检查2、影像学检查:B超、CT、MRI食管吞钡X线3、内镜检查：胃镜处理原则以内科综合治疗为重点，外科治疗主要是制止食管胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进及顽固性腹水。治疗1、食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗非手术治疗对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重损害的病人（C级）发生大出血上消化道大出血原因不明作为手术前的准备非手术治疗措施紧急处理：绝对卧床休息，补充循环血量，保持呼吸道通畅药物治疗：血管加压素、生长抑素内镜治疗肝内门体分流术（TIPS）气囊压迫法：三腔二囊管原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的治疗1、食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗适应症：无黄疸和明显的腹水（A、B级）发生大出血经非手术治疗24-48h无效经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，为预防再出血择期手术治疗1、食管胃底曲张静脉破裂出血手术方式门体分流术（portosystemicshunts）断流术(devascularizationoperation)手术方式门体分流手术（portosystemicshunts）门静脉压力降低，达到止血，但肝血流量减少，易发生肝性脑病手术方式断流手术(devascularizationoperation)达到止血目的，入肝血流量没有减少，但门静脉压力没有降低手术治疗2、严重的脾大、脾亢：脾切除术3、顽固性腹水：TIPS、腹腔-上腔静脉转流术4、肝移植术前评估健康史及相关因素身体状况：局部、全身、辅助检查心理和支持社会状况术后评估手术情况身体状况:生命体征，意识，肝功能等，有无并发症如出血、肝性脑病、感染、静脉血栓心理及社会状况护理评估护理诊断焦虑与长期反复出血及经济负担过重有关体液不足与上消化道大出血有关营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足有关术前护理措施心理护理稳定患者情绪控制出血，维持体液平衡建立静脉通道恢复血容量，宜输新鲜血注意补充钾，控制钠的摄入，纠正电解质紊乱，预防过度扩容止血药物应用：局部灌洗、药物止血绝对卧床休息，吸氧，防止误吸加强基础护理术前护理措施病情观察生命体征、神志和中心静脉压记录24h出入量胃液，呕血和便血的量、色、质三腔二囊管压迫止血护理术前护理措施三腔二囊管护理注意及时清除口、鼻咽腔分泌物压迫期间应每12h放气20-30分钟床边备剪刀，若气囊上升阻塞呼吸道引起窒息时，应立即将三腔管剪断观察、记录胃肠减压引流液的量、色，判断出血是否停止三腔管放置时间不宜超过3天，气囊压迫48-72h后可考虑拔管。拔管前先放气观察24h后无出血，吞服石蜡油30-50ml后，缓慢、轻巧的拔除术前护理措施预防上消化道出血纠正凝血机制饮食：出血停止后进温凉的流质饮食，忌粗糙、干硬、带骨及刺激性食物。避免腹内压增高因素术前必须放置胃管者，动作轻柔并涂大量的石蜡油术前护理措施控制和减少腹水形成休息时尽量取平卧位加强营养，纠正低蛋白血症限制液体和钠的摄入，观察有无钾、钠异常合理使用利尿剂，记录尿量测量腹围和体重术前护理措施保护肝脏功能，预防肝性脑病注意休息，适当活动根据肝功能情况行饮食指导保护肝功能，禁用对肝有损的药物预防出血，避免快速利尿和大量放腹水保持大便通畅预防感染术前准备：急诊、平诊术后护理措施体位与活动病情观察生命体征、神志、面色伤口及引流液的颜色、量、性质记录24h出入量注意患者肝功能、电解质，脾切除者按时检查血常规注意有无下肢疼痛和水肿等术后护理措施并发症的观察及处理出血肝性脑病感染：切口、腹腔、肺、泌尿静脉血栓营养支持健康教育向病人讲解病因、症状，避免引起腹内压增高因素，一旦有出血征象，立即就诊指导合理饮食，适当的活动养成健康的生活习惯注意自身的防护，软毛刷刷牙，防止外伤保持心情舒畅保护肝功能，定期复查