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维支纤气管镜在ICU的应用郑相中国重症加强治疗病房ICU建设与管理指南（2006）•ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成纤维支气管镜技术的能力。•纤维支气管镜是ICU必配设备之一。适应症•诊断性：•不明原因的咯血•明确肺部肿块的性质•肺感染性疾病标本的留取•肺弥漫性疾病•治疗性：•取支气管异物•清除气道内分泌物•止血•引导气管插管相对禁忌症•不能纠正的凝血功能异常•机械通气需要高PEEP时才能维持氧合•进食后•心肺功能极不稳定并发症•误吸•喉、气管支气管痉挛•心率失常•低氧血症、继发发热感染•加用麻醉镇静剂导致的呼吸抑制和低血压•损伤操作后的咯血和气胸注意事项•术前应充分考虑气管导管的内径•ICU病人应充分考虑术后的高并发症，操作的必要性和操作者的熟练程度•充分的生理指标监测•恰当设置机械通气参数，操作过程保持充分的氧合•操作者应熟悉并充分准备麻醉镇静剂气管导管尺寸•在非插管病人仅占全部气管面积的10%-15%•5.7mm纤支镜9mm气管插管面积的40%•占7mm气管插管面积的66%•因此，操作前应充分考虑插管导管内径及纤维支气管镜外径•气管导管会对纤维支气管镜造成损伤，特别是当纤维支气管镜回撤时，边缘锐利的导管前端易损伤纤支镜•应使用润滑剂机械通气设置•术前、术中及术后的短时间内尽量给予100%的氧浓度。•一般设置成控制通气模式,PBS模式常不能保持充分的通气。•带隔膜孔的延长管可在机械通气的同时进行纤支镜检查注意安全性？•5.7mm支气管镜通过8mm内径气管导管截面积减少66%•吸气压增高•高PEEP•增加气压伤风险•感染散播的风险实际应用中的问题1.气管镜的选择•2.进入的途径•3.纤支镜在肺部疾病诊断中的应用•4.纤支镜在肺部疾病治疗中的应用•5.操作中的监护及麻醉气管镜的参数指标•视野•景深•先端部的外径•插入管外径•弯由角度•长度•钳道内径一.气管镜的选择气管镜分类及特点•1通用型：•2诊断型：•3治疗型ICU适合的气管镜•ICU中最常使用的气管插管或气管切开套管的直径约为7.5-8.5mm,理想的气管镜的直径应比套管直径小1.5mm-2.0mm左右，同时具有较大的钳道直径，便于进行灌洗，吸引等操作。•如OLYMPUSMP60型，先端部直径4.0mm，钳道直径2.0mm，PENTAXFB-18V先端部直径6.0mm，钳道直径2.8mm二.进入的途径1.主路法（导管内法）：利用呼吸机三通延长管经气管造口导管腔内进入气管。（1）主路法：•优点：操作技术要求相对较低，易掌握。•缺点：操作中出现氧饱和度下降，需多次中断操作；对呼吸力学影响较大，特别是慢支，肺大泡的患者可能导致气胸。旁路法：•优点：操作中不会导致氧饱和度下降，保证操作的连续性，肺泡灌洗量较大；对呼吸力学影响较小，并发症少，•缺点：操作技术要求相对较高，如声门与气管导管之间间隙较小可导致操作失败。三.纤维支气管镜在肺部感染性疾病中应用：•概述：医院内感染明显增多，病原谱复杂化多样化，临床经验性用药困难,病原学诊断尤显重要。保护性毛刷保护性毛刷（PSB)经支气管镜肺泡灌洗(BAL)：•操作方法：经鼻腔或气管导管进镜，根据胸片或CT提示的感染部位，将气管镜末端嵌入在支气管开口进行灌洗，每次注入灌洗液体约20-50ml，然后用50-80mmHg负压吸引至灌留瓶中，反复3-5次，灌洗液总量100-200ml，如感染部位较多可增加灌洗量。保护性肺泡灌洗（PBAL）普遍的观点：•缺乏肺组织病理“金标准”的前提下，经纤维支气管镜的保护性毛刷(PSB)、保护性支气管灌洗液(BALF)定量培养是目前VAP“公认”的最好的诊断方法，•2008版曲霉菌治疗指南:支气管肺泡灌洗术，经皮细针穿刺肺活检或电视辅助胸腔镜活检均是用于诊断侵袭性肺曲霉菌病的标准操作。四.纤支镜在肺部疾病治疗中的应用：•1.分泌物、血块、异物的吸引取出，解除堵塞。•2.咯血的止血治疗。•3.气管内抗菌药物的使用。（1）分泌物的吸除：•操作方法：支气管镜进入后在分泌物较多或堵塞的部位，将分泌物吸除，如分泌物较粘稠则给予生理盐水20ml反复冲洗4～5次，每次等待10～15s，在呼气相吸引，确保远端较细支气管内的分泌物充分稀化排出。2）气道异物及取异物的工具：（3）支气管镜下止血：•操作方法：在支气管镜检查中,明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血，如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的去甲肾上腺素溶液等，也可以用氩气刀离子凝固术治疗。咯血的治疗：咯血的治疗：•ICU中咯血的治疗往往比较困难，杨印楼等比较了大咯血患者支气管动脉栓塞与支气管镜治疗的疗效，前者止血率，临床治愈率等明显高于后者（P0.01）.（4）气管内抗菌药物的使用：概述：气管内抗菌药物的使用因其局部刺激反应，诱导耐药等原因现不主张使用。经纤支镜局部应用的药物：严重肺部感染经全身用药疗效不佳，VAP痰液引流不佳、吸入性肺炎、结构性肺疾病（如支气管扩张症、囊性肺纤维化、纤毛不动综合征、肺脓肿、肺囊肿等），可考虑使用氨基糖苷类等刺激性和致敏性小，没有局部毒性、局部发挥作用，经肺吸收少的抗菌药物，如庆大霉素针2mg/kg，吸入性肺炎可使用糖皮质激素清除粘膜水肿，减轻炎性反应，如地塞米松5～10mg/次。（5）气管镜引导的气管插管•操作方法：用石蜡油润滑纤支镜及气管导管，按纤支气镜的常规操作方法，将其从鼻腔或口腔插入，顺序吸出鼻腔、咽部分泌物，当纤维支气管镜越过声门3～5cm，此时看到气管软骨环和下方的隆突，将气管导管沿纤支镜插入气管内之后退出纤管镜，并固定气管导管连接呼吸机。五.操作中的监护及麻醉：支气管镜进入气管后可引起明显的心率增快和血压升高，这种剧烈的心血管反应对伴有心血管疾病的患者不利。操作过程中需做好严密的监护，合适的镇静镇痛可明显减轻这种血液动力学波动。麻醉方法•操作前给予单次注入异丙酚的负荷剂量，1.5～2mg／kg，同时注入吗啡针3～5mg，再给予异丙酚维持剂量10-30ug/kg.min，术中如果患者体动明显或血压升高超过基础值20%，酌情追加丙泊酚，每次10～30mg,或吗啡，每次3～5mg操作后的处理：1.部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常此种发热不需特别处理。2.也有部分患者因灌洗量较大，肺表面活性物质被洗出，出现一过性低氧，可短时间内提高吸入氧浓度，2～4小时后可好转。机械通气患者标本留取的方法：•1.经气管套管吸痰管吸痰•2.经支气管镜保护性毛刷（PSB）•3.经支气管镜肺泡灌洗（BAL）•4.经支气管镜保护性肺泡灌洗（PBAL）（2）旁路法（改良法）操作方法：经一侧鼻腔或口腔进入，助手抽去气管造口导管气囊内的空气，经气管导管外侧旁路平行进入。依据：气管的内径左右约20～25mm，前后约15～20mm，气管导管直径一般不超过10mm，支气管镜先端部直径约5-6mm，有足够的间隙供支气管镜通过。纤维支气管镜下的正常气管结构•正常气管的结构：•气管位于食管前方，上接环状软骨，经颈部正中下行入胸腔，在胸骨角平面，平对第4胸椎体下缘水平分为左、右主支气管。•全长：10-13cm•分段：颈、胸两部，横径比前后径大25%，约15-20mm•支气管镜检的定位标志：气管隆嵴会厌声门声门气管隆突右上叶右上叶尖端右上叶后段右上叶前段右中间干右中叶右下叶背段右基底干右下叶前基底段右下叶外基底段右下叶后基底段左主支气管左上叶支气管左上叶上部（1）左上叶上部（2）左舌叶左下叶支气管左下叶背段左下叶基底干左下叶内前基底段左下叶外基底段左下叶后基底段支气管镜下气管支气管常见异常的表现•谢谢！！