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第一章麻醉发展史现代麻醉学的历史不过150余年，是医学领域中一个新兴的学科。这门学科是随着医学和科学技术的发展，以及临床工作的需要，集中基础医学、临床医学以及其他学科的有关理论，应用近代科学技术成果于临床而建立起来的，目前已成为临床医学的重要组成部分。经过50余年我国麻醉工作者几代人不懈的努力，麻醉学科有了很大的发展拓宽了麻醉工作的范畴和领域，加强了各级医院的麻醉科室建设，培养了大批的麻醉专业人才，专业队伍日益扩大，业务水平不断提高，建国以来取得了很大成绩。今后麻醉工作者将更好的发扬救死扶伤精神，作好各项麻醉工作，继承和发扬麻醉先辈开创的事业，培养一代新人，在临床上作出优异成绩，促进我国麻醉学的现代化，同时推动其他医学学科的发展，随着世界科学技术的发展潮流共同前进。第1节麻醉的基本概念及发展一、麻醉的基本概念医学是在人类与疾病作斗争的长期过程中形成的。以后有衍化出临床医学内、外、妇产等分支学科。尽管经历了漫长的历史才出现“麻醉”的概念，但在人类遭遇各种伤害和手术引起的疼痛时渴求寻找解决疼痛的方法。因此，麻醉与医学和外科手术的发展密切相关。麻醉（anesthesia，希腊文narcosis），顾名思义，麻为麻木麻痹，醉为酒醉昏迷。因此麻醉的含义是用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。麻醉学（anesthesiology）则是运用有关麻醉的基础理论、临床知识和技术以消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。二、麻醉概念的发展麻醉和麻醉学的范畴是近代医学发展过程中逐渐形成的，并且不断地更新变化。随着外科手术及麻醉学的发展，麻醉已远远超过单纯解决手术止痛的目的，工作范围也不局限于手术室，因而麻醉和麻醉学的概念有了更广的含义。它不仅包括麻醉镇痛，而且涉及麻醉前后整个围手术期的准备与治疗，监测手术麻醉时重要生理功能的变化，调控和维持机体内环境的稳态，以维护病人生理功能，为手术提供良好的条件，为病人安全度过手术提供保障，一旦遇有手术麻醉发生意外时，能及时采取有效的紧急措施抢救病人。此外，还承担危重病人复苏急救、呼吸疗法、休克救治、疼痛治疗等。麻醉工作者的足迹涉及整个医院和其它场所。现代麻醉学，有分为临床麻醉学、复苏与重症监测治疗学及疼痛诊疗学等，成为一门研究麻醉镇痛、急救复苏及重症医学的综合性学科。它既包含有基础医学各学科中有关麻醉的基础理论，有需要广泛的临床知识和熟练的技术操作。麻醉工作者通过医疗、教学和科研工作，不断的充实提高临床麻醉工作和麻醉学的内容。三、麻醉发展的三个阶段（一）、古代麻醉发展阶段――麻醉的发现与萌芽从史前时期开始，古代医学的发展经历了悠久的岁月，对麻醉的认识从盲目无知、依靠巫神到有目的的寻找探索，一直到１８世纪中叶出现了化学麻醉药才进入近代麻醉阶段，这一阶段的特点是人类在遭受到伤病及手术所产升的痛苦，逐步寻找解除病痛的方法，其间出现过应用鸦片、大麻、曼佗罗等药物镇痛，但从麻醉的概念来看，不论其麻醉效果和安全性，均与现代麻醉应用的药物和方法无法相比，尚处在萌芽状态。（二）、近代麻醉发展阶段――临床麻醉学的形成从１８世纪，乙醚等全身麻醉成功地应用于外科手术，是为近代麻醉学地开端。这一阶段的特点是许多医学家、化学家、包括外科医生、医学生等为麻醉药的发现和临床应用作出了贡献。同时使麻醉方法和药物在临床的应用多样化。针对手术麻醉过程中的问题，也从单纯的镇痛发展到麻醉期间及麻醉前后比较全面的处理，到２０世纪３０－４０年代积累了丰富的临床经验，逐步形成了临床麻醉学。（三）、现代麻醉学的发展阶段进入２０世纪５０年代，在临床麻醉学发展的基础上，麻醉的工作范围与领域进一步扩展，麻醉学的基础理论和专业知识不断充实提高，麻醉操作技术不断改进完善，麻醉学科和专业进一步发展壮大。迈进了现代麻醉学的发展第三阶段。这一阶段的特点表现在出现了大专职从事麻醉专业的人员，由于麻醉工作范围与领域的扩展，麻醉学又分支出亚学科，随着新理论、新知识、新技术的运用，促进了麻醉学的现代化。四、麻醉学在临床的重要作用麻醉学在临床医学中日益发挥着重要作用，为外科（包括基本、腹部、神经、矫形、胸心、血管、泌尿、小儿等）、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科等手术病人提供无痛、安全、肌松、无不良反应和知晓、良好的手术条件以完成手术治疗。同时通过它所掌握的复苏急救知识和技术，对各临床科室病人，特别是危重症病人发生的循环、呼吸、肝肾等功能衰竭的处理，并在加强治疗病房（ICU）、疼痛诊疗门诊以及其它有关治疗诊断场合等方面，也都日益发挥着重要作用。五、麻醉学与其它学科的关系麻醉学是一门基础医学与临床医学密切结合的学科。在基础医学方面以药理、生理、生化、病理生理学为基础。近年来麻醉学又以生物物理、分子生物、免疫、遗传、生物医学工程学密切联系，进一步探讨和阐明疼痛与麻醉对机体的影响和机理。在复苏和危重症医学方面研究机体死亡与复活的规律。反过来通过临床实践，验证和丰富诸如疼痛学说、麻醉药作用机理、麻醉对遗传的影响等。随着整个医学科学和麻醉学的发展，麻醉学与其它学科的关系将更加密切，相互促进，共同提高。第二节古代麻醉发展史医学的演进与社会文化、科学和哲学的发展密切相关。古代文化的中心在埃及、巴比伦、印度和中国。古代医学也是在这几个国家发源和发展的。公元前6000年已发现人类已进行比较复杂的手术，可以看到石器时代人的头颅上，有做过类似现在环钻手术的痕迹。在古代埃及已经知道做截肢术睾丸切除术。但还没有发现有减轻疼痛的知识和措施。在埃及金字塔上所绘的手术图案中病人是清醒的，这一时期可能使用过鸦片和大麻镇痛。在公元前2250年的医书中可以看到亚述及巴比伦人实施手术的叙述，公元前1400年到公元前1000年古印度已知道外科手术用针、亚麻线或头发缝合组织。公元前900年在希腊及罗马能从伤口取出异物及进行止血手术。这一时期由于受宗教迷信的影响，认为疾病和死亡是人们受到上帝的惩罚，只有依靠祈祷求神而消灾去痛，同时还缺少有效的止痛方法。虽然在公元前400年古希腊已对鸦片有所了解，但还没有使用到减轻手术的疼痛方面。在西亚古国阿西利亚曾经用压迫颈部血管引起病人昏迷的方法，实施包皮环切术。1562年法国医生Pare用绑扎四肢的方法，以压迫神经血管减轻手术的疼痛。以后陆续有1595年Costa、1661年Severing等应用冷冻的方法止痛，但这些方法可能引起肢体的坏死。以后又有人采用放血的方法，使病人产生脑贫血引起失神而进行手术。在中世纪曾经有人使用浸有各种止或催眠药物的海绵，如鸦片、莨菪等，在使用前将海绵浸泡热水后给病人吸入或吮吸。其中尤以应用含有莨菪碱或其它生物碱的曼佗罗，在这种药物的影响下，有可能引起较长时间的睡眠下实施手术最为有名。也有采用饮酒，病人在酩酊状态下实施手术。关于曼佗罗的麻醉作用早在一世纪的Celsus和Pling已有记载，但一直没有引起重视，认为它是邪恶的东西。一直到18世纪化学麻醉药的出现，才结束了麻醉的启蒙状态。我国很早以前就有关于麻醉的传说和记载，例如，“神农尝百草，一日而遇七十毒”，就反映了我国古代人民很久以来就千方百计寻找治病止痛的良药。另一方面，在原始氏族公社时期，随着石器工具的使用，逐渐产生了用砭石治病经验，有“伏羲制九针”的传说。据《山海经•东山经》记载：“高氏之山……其下多石.郭璞注解说：“砭针，治痛肿者”。是外科方面原始的医疗工具，也是我国针术的萌芽。公元前4――５世纪，《列子•汤问篇》和《史记•扁鹊列传》就有春秋战国时代著名医学家进行外科手术的记载。战国名医扁鹊以“毒酒”作麻药，为病人“剖腹探心”。公元２世纪，我国伟大的医学家华佗发明了“麻沸散”，据《后汉书•华佗列传》、《三国志•华佗列传》中记载：“疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因破服背，抽割积聚；若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，缚以神膏，四、五日创（疮）愈，一月之间皆平复。”说明在１７００多年以前，华佗就已经使用全身麻醉进行腹腔手术。麻沸散又名麻肺散或麻肺汤，据宋人窦材说：“汉北回回地方有草名押不芦，以少许磨酒饮，即通身麻醉如死，加以刀斧亦不知……押不芦即曼佗罗”。在公元1――２世纪左右《神农本草经》载有药物365种，其中就有不少具有镇痛麻醉的药，如羊踯躅、大麻、乌头、附子、莨菪子、椒等。公元652年孙思邈著《备急千金药方》，752年王焘著《外台秘要》；都有用大麻镇痛的记载。1337年元代危亦林著《世医得效方》记载了草乌散，1381年明代朱棣等所撰《普济方》亦载有草乌散的制法和用法。1578年李时珍在《本草纲目》种、中，介绍了曼佗罗花的麻醉作用说：“用热酒调服三，少顷昏昏欲醉，割疮炙火，宜先服此则不苦也。”1642年明代张景岳《资蒙医经》记有蒙汗药，用闹羊花、川乌、草乌、乳香、没药等磨为极细粉末，用热酒调服。1662年王肯堂《证治准绳》、1743年清代祁坤的《外科大成》及同年赵学敏所著《川雅内编》介绍了由草乌、川乌、天南星、蟾酥、番木鳖等组成的开刀药方。关于针灸镇痛，早在战国时期（公元前475――221年）古典医书《黄帝内经》在针灸方面从经络穴、针灸法到针灸理论做了比较系统的论述，有针刺治疗头痛、牙痛、耳痛、关节痛和胃痛等记载。相传为秦越人所著的《难经》论述了经络穴，215――282年晋黄甫谧著《针灸甲乙经》进一步总结了古代针灸的成就，是我国最早的一部比较完整的针灸专著。宋代王唯一撰成《铜人针灸穴图经》三卷。制成铜人模型。明杨继洲著《针灸大成》十卷，总结了明代以前的针灸学方面的成就。清代《医宗金鉴•针灸心法要决及其经络经穴图解，流传很广泛。在复苏急救方面，公元前4――5世纪，有扁鹊切脉以诊断人之生死，用针、砭石和草药进行急救复苏的记载，据史记记载“太子患尸厥症，呈现假死状态，扁鹊根据太子的病情，确认病人并未死亡，用针刺热熨和汤药等使病人起死回生”。东汉末年张仲景，目睹疫病流行而造成惨重的死亡，写成《伤寒杂病论》十卷，相传现存的《伤寒论》载方113种。张仲景《金匮要略方论》载有对自缢者的抢救方法：“徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之，一人以脚踏其两肩，手少挽其发（），长弦弦而勿纵之；一人以手按据胸上，数动之，一人摩捋臂胫，屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹。”说明早在2――3世纪，中国即已实施了比较完善的复苏术。以后晋葛洪《肘后备急方》中亦有关于复苏猝死病人的详细记载：“徐徐抱解其绳，不得断之。悬其发（），令足去地五寸许，塞两鼻孔，以芦管内（纳）其口中至咽，令人嘘之。有顷，其腹中转，或是通气也。其举手挥人，当益坚捉持，更递嘘之。若活了能语，乃可置。若不得悬发，可中分发，两手牵之”。这是对口吹气法的最早记录。本法操作包括人工呼吸的基本要领：①悬发或牵发以保证呼吸道通畅。②用芦管插咽吹气，类似于今经通气管吹气。③塞鼻以防漏气，以符合对口人工呼吸的要求。其他在《普救类方》、《广惠普救方》也载有关于吹气人工呼吸的方法。总之，在我国历代的医药著述中，有关麻醉止痛、复苏急救等方面的记载，内容丰富，经验宝贵，说明在我国医学发展中，麻醉方面也有很大的成就和贡献。第3节近代麻醉发展史一、全身麻醉的发展早在16世纪，1540年Valerings合成乙醚，在Cordus和Paracelsus的有关著作中提到乙醚有消除疼痛的作用。18世纪中叶，1772年Pristley发现氧化亚氮（笑气），1778年Davy证明氧化亚氮有镇痛作用。1782年Black分析出二氧化碳。1818年Faraday发现乙醚的麻醉的作用。1824年Hickman做动物实验，吸入高浓度二氧化碳产生麻醉作用，但未用于人。1831年分别由Vonliebig、Guthrie和Sanbeiren发现氯仿。1842年美国乡村医生Long使用乙醚吸入麻醉给病人做颈部肿物手术成功，是试用乙醚作临床麻醉的开创者，只是因为地处偏僻一直到1849年才予报道。1844年Wells出席了化学家Colton示范氧化亚氮吸入令病人神志消失，引起Wells的注意，就在自己拔牙时吸入氧化亚氮