上尿路腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症的研究进展

临床医药文献杂志JournalofClinicalMedical2018年第5卷第26期2018Vol.5No.26185上尿路腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症的研究进展刘 刚（中国人民解放军第一八一医院泌尿外科，广西桂林541002）【摘要】泌尿系结石在泌尿外科较为常见，且随着微创技术的发展，已被泌尿外科广泛应用。调查显示，目前已有超过90%的上尿路结石经输尿管镜硬/软镜、经皮肾镜等手术可以获得有效的治疗，相对于传统开放手术，这一类手术的并发症少、创伤小、恢复快，优势明显，已成为泌尿系结石治疗的主要方法。但是经腔内碎石手术后容易出现尿性脓毒血症并发症，其死亡率可高达25-60%，需要及时有效的治疗。文章针对上尿路腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症的诊断标准、危险因素、发病机制、预防和处理等方面进行分析。【关键词】上尿路腔内碎石；尿源性脓毒血症；进展；综述【中图分类号】R691.4【文献标识码】A【文章编号】ISSN.2095-8242.2018.29.185.03泌尿系结石为常见病和多发病，调查显示，目前已有超过90%的上尿路结石经输尿管镜硬/软镜、经皮肾镜等手术可以获得有效的治疗，相对于传统开放手术，这一类手术的并发症少、创伤小、恢复快，优势明显，但术后并发尿源性脓毒血症的可能性明显升高，部分文献报道经皮肾镜碎石取石术相关脓毒血症发生率约0.2～1.5%，其死亡率可高达25～60%[1]。如何能够使腔内碎石术导致尿源性脓毒血症等不良事件的可能性降低甚至完全避免，在近年来已经成为尿外科医师研究的一个重点性问题。本文主要从尿源性脓毒血症的诊断标准、发病机制、危险因素、预防和处理等层面入手对上尿路腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症的进展情况实施综述。1尿源性脓毒血症1.1尿源性脓毒血症诊断标准泌尿系统包括肾、膀胱、输尿管及尿道等，上述部位发生的感染又称之为泌尿系感染。泌尿系统感染为细菌侵入人体的尿路上皮之后所造成的一种炎症反应状态，一旦出现临床症状，同时合并全身炎症反应综合征（SIRS），可确诊为尿源性脓毒血症。在2013年的泌尿系感染指南[2]中提出，符合下述（1）、（2）即可诊断：（1）菌血症或可疑脓毒血症；（2）符合SIR1S的诊断标准：①心率超过90次/min；②体温超过38℃，或者是低于36℃；③呼吸＞20次/min或过度通气，动脉血PaCO2＜30mmHg，血白细胞＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟中性粒细胞＞10%。（3）多器官功能衰竭综合征的诊断标准：主要包括①动脉收缩压≤90mmHg或平均动脉压≤70mmHg，维持时间≥1h；②尿量＜0.5ml/（kg·h）；③PaO2≤75mmHg或氧合指数≤250；④血小板＜80000/μL或3d内下降≥50％。⑤动脉血PH≤7.30或剩余碱≥５mmol/Ｌ或血乳酸根≥正常1.5倍。⑥嗜睡、烦躁、意识混乱、昏迷的精神症状。如上述患者证实有尿源性细菌感染，为全身炎症反应征象，则可诊断为尿脓毒血症。1.2尿源性脓毒血症发病机制尿源性脓毒血症发病急、进展快，病情凶险，已经成为外科术注意的重要问题。以往国内对输尿管镜术后相关并发症的发生极少报道，近年来随着临床研究的不断增加，大样本研究数量的增加，尿源性脓毒血症的发病机制逐渐明了。目前国内外对术后患者SIRS的发病机制尚不统一，主要为“机体免疫学说”、“基因遗传学说”两种，然而可确定的是，本病的发生于其他类型败血症相似，宿主反应是SIRS发生、发展的重要因素。大部分学者认为术中患者体内病原体沿血源性、淋巴通路以及上升至尿道，并进入到循环血液内，进而诱导全身炎症反应综合征。通过对已有研究进行总结分析可以发现，尿中细菌数、手术时间、结石感染以及梗阻严重程度与手术后尿源性脓毒血症的发生有着直接关联。术中由于大量内毒素以及细菌释放，术后6h内患者可出现尿源性脓毒血症。McAleer等在对34例肾结石患者进行研究时发现，患者体内内毒素水平相对较高，感染性结石患者，内毒素水平会发生异常升高[3]。Gault等研究发现仅有38%的膀胱尿液以及结石中有同源病原菌，而肾盂以及膀胱内的尿培养结果不一致[4]。在尿常规检验时，取清洁中段尿培养预测尿路梗阻性疾病感染的价值较小，因此虽然术前依照尿培养结果给予广谱抗生素，然而效果仍然不理想。Wagenlehner等提出合并糖尿病史、老年、免疫功能受到一致的患者为术后SIRS的高危患者[5]。总之，SIRS的发生与患者免疫功能、腔道内内毒素水平等有直接关系。1862018年第5卷第26期2018Vol.5No.26临床医药文献杂志JournalofClinicalMedical2尿源性脓毒血症危险因素2.1易患人群合并有糖尿病的患者、年龄＞60岁、进行化疗治疗的肿瘤患者、应用免疫抑制剂或糖皮质激素治疗的患者、艾滋病等均为易患人群[6]。2.2结石因素结石的大小、类型等均会对术后出现脓毒血症的重要因素产生影响。国外有学者[7]提出：脓毒血症术后发生尿脓毒败血症的危险因素进行分析：当结石≥2.5cm、结石伴肾盂积水，在进行手术治疗后，会增加尿脓毒败血症的发生率；如结石越大，手术时间就会越长，且多次碎石，会增加对肾脏及肾盂黏膜的损伤，导致术后发热乃至SIRS的危险增加。Mariappant[8]提出，患者结石直径＞20mm，中段尿培养阳性率为43.6%；结石直径≤20mm，阳性率为21.3%左右，结石越大则术后感染脓毒血症的概率就越大。Mcaleer等[9]报道感染性结石中更容易发现内毒素聚集，碎石时，可释放大量的内毒素及细菌，进入血液循环后极易引发SIRS，增加脓毒血症的发生风险。2.3肾盂内压力的变化与灌注液的吸收曾有学者[10]研究认为，PCNL术中，流出道梗阻时，肾盂内压力增加（＞30mmHg），会造成肾盂内反流的发生，肾盂内高压积累到一定程度，就会引发术后发热、菌血症，甚至中毒性休克。Dogan等[11]通过前瞻性的研究发现PCNL术中应用大量的灌注液及高压灌注，均易造成术后术后发热以及脓毒血症，这是由于如灌注液大量进入血液，尤其是低温灌注液，可影响循环系统，出现低温、电解质紊乱、血生化及血流动力学变化，从而诱发内毒素血症、菌血症，甚至感染性休克。2.4手术时间很多学者认为，在经皮肾镜碎石术中，结石复杂情况、尿路是否有梗阻、术者技术等都可影响手术时间，而手术时间的增加又会增加术后SIRS的发生[12]。另外手术时间延长，灌注液吸收增多，致病菌、内毒素在碎石过程中会被大量释放，直接快速进入到循环系统，增加了尿源性脓毒血症发生危险性[13]。2.5其他因素伴有功能性独肾、泌尿系畸形、结石伴积脓者，术中极易引发其它肠腔脏器穿孔、大量输血、延误诊治等，导致出现SIRS、脓毒血症。3尿源性脓毒血症预防和处理方法3.1术前预防（1）首先完善术前检查，术前完善血尿常规检查、血糖、血压检查等，对患者机体状况进行综合评估，以保证手术顺利进行，对合并基础性疾病患者，要积极治疗原发病；（2）术前完善尿培养和药敏检测，给予患者尿培养和药敏检测，积极应用敏感抗生素类药物实施治疗，并对尿液白细胞变化情况密切监测，根据实际情况实施积极手术治疗。3.2术中处理在手术操作进行过程中应该对时间进行严格的控制，尤其针对复杂性结石，避免强行实施一期碎石，否则操作时间延长，使术后发生脓毒血症事件的几率加大；若是患者术中出现尿液浑浊、甚至脓尿等异常现象，需及时留取肾盂尿，进行细菌学检查，及时中止手术，留置适当的引流管，解除梗阻，待感染控制后实施分期手术。（2）手术进行期间必须对肾盂内压水平进行严格的控制，操作期间的动作保证轻柔，根据情况对灌注压力水平进行适当的调整，当局部输尿管黏膜损伤程度较大或出血量较多的时候应该及时停止手术。（3）手术操作过程中应该严格遵守无菌原则，具备熟练的碎石操作技巧，并在最大程度上减少出入镜的次数及无效操作，减少副损伤。3.3术后处理术后根据实际需要置入D-J管、尿管、肾造瘘管等，并确保引流始终处于通畅状态。（2）在手术治疗结束之后应该对患者的生命体征各项指标进行监测，进行抗感染、心电监护、补液、纠正水电解质酸碱紊乱、吸氧等常规治疗。（3）如果怀疑为脓毒血症，必须在早期进行复苏、支持治疗。结合脓毒症救治行动治疗指南[14]需做好以下工作：①补足血容量为关键，这样可以改善患者的血流动力学，改善器官灌注，逆转器官损害。在对患者进行补液时，需依据中心静脉压水平进行胶体补液和晶体补液，还需酌情输注血浆、白蛋白。通过监测血氧饱和度，决定是否需要进行呼吸机辅助呼吸。②定期监测血乳酸水平，如患者出现低血压或血乳酸＞4mmol/L，需进行晶体复苏（30ml/kg）。如液体复苏6h内，效果不佳，则需加用去甲肾上腺素，保证平均动脉压≥65mmHg；如液体复苏效果不佳，则需增加糖皮质激素，定期进行影像学检查，并监测降钙素、血乳酸、中心静脉压。③积极、早期控制感染，抗生素应用原则：针对、足临床医药文献杂志JournalofClinicalMedical2018年第5卷第26期2018Vol.5No.26187量、早期、合理，早期可应用广谱抗生素，诸如：碳青霉烯类，亚胺培南西司他丁1～2g每8h一次静脉滴注，随后根据病原学及临床效果降阶梯调整抗生素。在前6h内，抗微生物治疗每延误1h平均存活率会下降约8%[15]。总之，上尿路腔内碎石术存在尿源性脓毒血症风险，一旦发生若不及早诊断抢救，往往具有极高的死亡率。故泌尿外科医生对尿源性脓毒血症必须要有足够的认识，术前、术中要控制危险因素，围手术期早期发现及积极迅速合理的治疗可明显降低患者的病死率。参考文献[1]ChalupkaAN,DTalmor,Theeconomicsofsepsis[J].CritCareClin,2012.28(1):57-76.[2]GrabeM,Bjerklund-JohansenTE,BottoH,etal.Guidelinesonurologicalinfections[M].Europeanassociationofurology,2013:34-42.[3]McaleerI,KaplancW,BradleyJS,etal.Endotoxincontentintherenalcalculi[J].JUrol,2003,169(5):1813-1814.[4]AugeBK,PietrowPK,LallasCD,etal.Ureteralaccessssheathprovidespeotectionagainstelevatedrenalpressuresduringroutineflexibleureteroscopicstonemanipulation[J].JEndourol2004,18(1):33-36.[5]WagenlehnerFME,PilatzA,NaberKG,etal.Therapeuticchallengesofurosepsis[J].EurJClinInvest,2008,38(s2):45-49.[6]WagenlehnerFM,PilatzA,WeidnerW,Urosepsisfromtheviewoftheurologist[J].IntJAntimicrobAgents,2011,38(Suppl):51-57.[7]KumarS,BagS,GanesamoniR,etal.Riskfactorsforurosepsisfollowingpercutaneousnephrolithotomy:roleoflweekofnitrofurantioininreducingtheriskofurosepsis[J].UrolRes,2012,40(1):79-86.[8]MariappantP,SmithG,MoussaSA,etal.Oneweekofciprofloxacinbeforepercutaneousnephrolithotomysignificantlyreducesuppertractinfectionanduro