浅谈PCNL相关的尿脓毒症休克

青涩的初恋——浅谈PCNL相关的尿脓毒症休克泌尿外科新疆的生活哲理命运就像一串烤肉，总是肥瘦相间，没有人是一帆风顺！总体呈显著降低趋势国外报道：总并发症38－41％严重并发症≤5％国内报道：mPCNL总并发症≤5％PCNL并发症的发生率PCNL并发症分布规律作者对PUBMED发表的超过1000例以上的PCNL文献复习报道总并发症最高达83％发热(21.0-32.1%),输血(11.2-17.5%)，冲洗液外渗(7.2%)，严重并发症:脓毒败血症(0.3-4.7%)，结肠损伤(0.2-0.8%)胸膜损伤(0.0-3.1%)EurUrol.2007Apr;51(4):899-906PCNL相关尿脓毒症发病率0.25%－1.5%Campbell'sUrology0.3%－4.7%EurUrol.2007Apr;51(4):899-906PCNL相关尿脓毒症死亡率20％－40％NEnglJMed348，2003青涩的初恋，一样的结局，不同的原因——复杂尿路感染的界定结构和功能的异常导致尿流梗阻宿主免疫防御机制改变；抗生素多重耐药、对治疗反应差、存在复杂多样的对抗因素；常导致严重并发症：尿脓毒症、肾疤痕、肾衰；药物治疗同时常需腔镜、外科干预辅助治疗。目前明确的治疗指南仍不充分。IntJAntimicrobAgents2000Aug;15(4):247-56SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008脓毒症：病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征全身炎症反应综合征(SIRS)符合下述2项或2项以上指标：①体温38℃或36℃；②心率9O次／min；③呼吸频率2O次／min或机械通气；④白细胞计数12×10E9／L或4×10E9／L脓毒症：存在感染和全身炎症反应的表现。严重脓毒症：感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍。脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。脓毒症诊断、预后的金标准——PCT——降钙素原•细菌激发的、促炎症反应刺激下，多种细胞类型和器官产生的，在全身炎症反应时明显增高，局部感染通常不导致循环PCT升高，同全身感染呈显著正相关PCT-降钙素原的临床特点在重度全身感染和脓毒症时早期、高特异性的增长(通常3小时)极高的降钙素原水平或快速的降钙素原的增长，是重症监护病房死亡率的早期自主指标，相反CRP及白细胞计数不能预测死亡率PCT动力学准确评价疗效（图）：随脓毒症的消退，PCT可准确回落0.5ng/ml以下，半衰期24小时。经济学价值：系统应用PCT动力学可指导抗生素治疗的疗程，缩短ICU住院时间—减低费用AmJRespirCritCareMed.2001;164:396-402.CritCareMed.2006;34:2596-602.IntensiveCareMed.1998;24:888-9.降钙素原的临床预测指导PCT＜0.5ng/ml排除全身感染，或局部感染，发展为严重感染风险低，推荐6h监测PCT≥0.5ng/ml＜2ng/ml可能存在全身感染，发展为严重感染风险中等，推荐6h监测PCT≥2ng/ml＜10ng/ml除非已知因素解释，否则全身感染脓毒症，发展为严重脓毒症的风险极高PCT≥10ng/ml，无一例外严重细菌脓毒血症或脓毒症休克MorgenthalerNG,ClinLab2002;48:263-70.降钙素原的疗效评价•短期持续下降（50%），说明疗效显著，•持续波动升高：感染未控制，评价治疗策略，•持续增长或降低后又增长：失败或感染并发症MeisnerM.Thieme;Stuttgart,NewYork,2000;ISBN3-13-105503-O.结石菌感染机制及特点1抗生素难以到达结石细菌生物膜深层。2结石菌生长缓慢是耐药的主要因素。3结石菌表型的多样性易导致抗药性形成。4结石菌具有更强的细菌内毒素。5结石生物膜内细菌常能在比杀死同种浮游菌高1000—1500倍浓度的抗生素内生存。BJUInt.2000Nov;86(8):935-41.WorldJUrol.2006Jan10;:1-8PCNL相关的尿脓毒症诊治难点—结石细菌生物膜结石菌与浮游菌显示出对抗生素完全不同的反应。所有的结石菌在术前的尿培养中均不能被明确。忽略了结石菌的存在和特性，微创腔道泌尿外科手术可能导致严重感染和尿脓毒血症的风险。HinyokikaKiyo.1989Sep;35(9):1469-74PCNL相关的尿脓毒症诊治难点—结石菌的特点PNL最常见的并发症是冲洗液外渗导致的组织结构破坏，可增加尿脓毒症和后续治疗并发症的风险。ActaAnaesthesiolScand.1999Mar;43(3):316-21600ml的感染外渗液足以破坏机体的免疫机制并导致尿脓毒症Campbell'sUrologyPCNL相关的尿脓毒症诊治难点—冲洗液外渗吸收肾结石患者影响抗生素活性的因素：1、在单侧和双侧肾功损伤，或单侧和双侧肾梗阻的患者－－肾脏药代动力学减低！！2、尿液PH值变化可影响某些抗生素活性3、结石细菌生物膜形成是最常见的，它可以成百倍的增加感染局部最小抑菌浓度ClinPharmacokinet.2007;46(4):291-305PCNL相关的尿脓毒症诊治难点—特殊的药代动力学早期维持稳定的血压、氧饱和度早期足够的最佳剂量的抗生素经验治疗最佳的支持治疗必需随早期复苏同时展开为降低尿脓毒症死亡率包括重症监护、抗感染科、泌尿科在内的最佳的多学科协作是必要的ClinPharmacokinet.2007;46(4):291-305尿脓毒症治疗新观点——尿脓毒症治疗指导方针泌尿外科尿源性脓毒症病因：上、下尿路梗阻＋感染尿源性脓毒症的治疗包括：1.外科治疗前有意识的预防、治疗2.维持血液、尿路中最佳抗生素浓度3.控制引起尿路感染及并发症的因素IntJAntimicrobAgents.2007Nov;30(5):390-7.尿脓毒症治疗新观点——泌尿外科的观点4.严重尿脓毒症特异性治疗：快速明确诊断最重要早期规范有效的抗生素治疗保证发病早期组织氧合作用控制原发灶是早期治疗的关键步骤围绕这一急危重症最佳的泌尿外科专科及重症监护的多学科协作是必需的。IntJAntimicrobAgents.2007Nov;30(5):390-7.尿脓毒症治疗新观点——泌尿外科的观点治疗原则：原发灶治疗、早期抗生素治疗及辅助支持治疗支持治疗中充分的容量负荷是最重要的环节，以保证血氧运输及组织氧和作用支持治疗的重点：容量复苏和适量缩血管升压药最新研究资料支持低剂量皮质类固醇治疗严重脓毒症休克患者治疗启动的时间对脓毒症患者生存率极为重要IntJAntimicrobAgents.2008Feb;31Suppl1:S79-84.尿脓毒症诊断、治疗新观点——ICU的观点诊断：早期诊断最重要的是临床恶化的早期表现，这种早期变化对早期诊断、特异性治疗是最有力的，是死亡率的主要决定因素。IntJAntimicrobAgents.2008Feb;31Suppl1:S79-84.尿脓毒症诊断、治疗新观点——ICU的观点对感染性结石、免疫缺陷、解剖异常、糖尿病患者，肾结石术后感染、尿源性败血症风险非常高，推荐预防性或治疗性抗生素应用。术前尿培养阴性或预防抗生素治疗都不能完全避免尿脓毒症的发生。肾结石往往就是感染源，全身性感染很难预见对经皮肾镜、输尿管镜术前预防性用药模式仍存不同争论。ArchItalUrolAndrol.2008Mar;80(1):5-12PCNL相关的尿脓毒症——预防及治疗的新观点推荐感染性结石患者长期抗生素治疗，可预防脓毒败血症、结石的复发，联合用药被推荐，可合用尿素酶抑制剂。尽管中段尿培养预警价值有限，仍是治疗前容易获得的可用参数。对可疑或证实感染病例，抗生素治疗先于外科治疗。当考虑预防性用药时，抗生素的种类、用药应先于任何外科治疗，用药时期因外科手术类型、抗生素类型而变化。ArchItalUrolAndrol.2008Mar;80(1):5-12PCNL相关的尿脓毒症——预防及治疗的新观点PNL和TUL术后发热程度、频率在感染性结石患者明显高于非感染结石。预防性抗生素治疗不能显著降低发热频率。虽然多通道有可能增加发热频率，单通道和多通道发热没有显著性差异。输尿管镜碎石术留置单J管可降低发热频率，术前、术后尿路感染的控制、术中肾内压力的控制被认为是最重要的预防发热、尿脓毒症的因素。HinyokikaKiyo.1987Sep;33(9):1357-63PCNL相关的尿脓毒症——预防及治疗的观点5例PCNL术后严重尿脓毒症休克•6年1120例PCNL患者，23例尿脓毒症休克，5例严重尿脓毒症休克，发生率0.4%，2例死亡，死亡率40％•特点：女性、年龄19－59岁，5例术前均为无症状菌尿、白细胞＋~＋＋，尿培养均为阴性，3例术前治疗性抗生素应用转阴，2例仅术日行预防性抗生素应用•死亡病例特点：早期延误诊治、术前无抗生素治疗、老年•存活病例特点:早期诊治，术前经抗生素规范治疗、年轻。术中、术后早期（1－2小时内）：寒战、呼吸急促、烦躁、高热血氧持续降低，严重的低氧血症、可低于60%心率快130－150次/分，呼吸快大于30次/分双肺密布湿罗音持续发展期（3－6小时内）血压持续下降可低于90/60mmHg白细胞过高，可超过2－3万，过低：低于2－3千血小板降低，低于10万，严重低于5万。晚期表现：（8－12小时内）血压需多巴胺维持、呼吸机辅助呼吸、肌酐升高、转氨霉升高、应激性溃疡出血、引流管血性引流液、皮肤瘀斑。PCNL相关严重尿脓毒症休克早期临床表现严重尿脓毒症：早期寒战、发热、心律快、血压轻微波动、呼吸稍快，血象升高可至2万左右，血色素、血小板正常。三代抗生素治疗病情控制基本稳定。病程不超过1周尿脓毒症休克：早期寒战、高热、烦躁，心律加快、持续血压下降、呼吸促，血氧饱和度下降，小于60％以下，术后血象突升至2－3万左右，或突降致3千以下，血色素下降、血小板显著降低可突降5万以下。三代头孢、炭青霉烯类抗生素治疗病情控制不稳定，病情不断恶化。病程可迁延3－4周。PCNL相关尿脓毒症的转归两种常见结局严重尿脓毒症休克是PCNL死亡的主要原因，隐蔽性强、起病急、发展迅速、死亡率高的特点。PCNL相关的尿脓毒症有独特的发病机制、高危风险因素、早期临床表现及转归规律。针对高危风险因素的早期有意图治疗是积极的、重要的。早期诊断、早期治疗阻断其病理反应链是降低死亡率的关键多学科的协作治疗是必要的幸福美满源于对青涩的惦念TheEnd每一个考验，每一个问题，每一个错误，有一天都会变成美丽的玫瑰花瓣，让你看见它的美丽！！谢谢！！