小梁切除术

•小梁切除术是在角膜缘建立一条新的眼外引流通道，将房水由前房引流至球结膜下间隙由周围组织吸收。•适应证•药物和激光治疗不能阻止进行性视神经损伤和视野缺损的各类青光眼。禁忌症•1.结膜筋膜有严重瘢痕粘连、分离困难者2.严重的虹膜新生血管青光眼未做处理的眼。•3.严重巩膜病变如巩膜炎、巩膜葡萄肿、化学巩膜烧伤、睫状体电凝或巩膜环肌术后原则上不宜行小梁切除术。手术步骤•1.角巩膜缘角膜穿刺•2.缝上直肌牵引线•3.做球结膜瓣•4.做巩膜瓣•5.切除角巩膜深层组织•6.周边部虹膜切除•7.缝合巩膜瓣•8.缝合球结膜伤口•9.恢复前房术前准备术前谈话和患者知情同意术前眼压的控制调整用药局部麻醉球后麻醉：尽量不用，尤其是晚期管状视野眼球旁麻醉：较球后麻醉更安全（减压阀手术）结膜下麻醉：适用于大多数患者，安全有效表面麻醉：损伤最小，与患者承受度有关小梁切除术步骤及注意点局部麻醉表面点滴+结膜下浸润常用药物地卡因/倍诺喜？利多卡因/布比卡因注射部位针孔对结膜瓣的影响球筋膜下，“水”分离作用小梁切除术步骤及注意点眼球固定上直肌牵引出血、直肌和结膜等损伤结膜瓣高度受限眼心反射角膜缘牵引角膜损伤（撕裂、穿孔）缝针、缝线要求高无任何牵引无损伤，对手术者要求高要求患者配合小梁切除术步骤及注意点结膜瓣（厚薄高低大小）角膜缘为基底手术后滤过理想，渗漏发生率较低角结膜缘组织损伤少（干细胞、房水静脉）术中应用抗代谢药对角膜影响小手术后患眼相对舒适不足：手术操作相对麻烦，结膜瓣高度有要求，上直肌损伤可能小梁切除术步骤及注意点结膜瓣穹窿部为基底操作方便，省时间组织损伤少不足：术后滤过不理想，易发生渗漏角结膜缘组织损伤术中应用抗代谢药易影响角膜术后眼部不适感（缝线刺激）小梁切除术步骤及注意点球筋膜•年轻患者丰富滤过通道易于瘢痕化（有应用抗代谢药指证）•年老患者单薄，甚至缺如滤过泡易于下坠，脱垂在角膜表面•手术切除与否远期的滤过效果没有差异•如果滤过区域球结膜有破损，可用球筋膜修补小梁切除术步骤及注意点止血•原则上完全、充分，但尽量减少损伤（保障滤过通道功能的重要措施之一）•水下电凝方式最优•止血区域较巩膜瓣要大2mm•在作巩膜瓣前完成，以免巩膜瓣收缩•充血明显的术眼，麻醉药中加肾上腺素（可引起瞳孔散大）小梁切除术步骤及注意点巩膜瓣位置避开结膜瓣破损、瘢痕处形态梯形、长方、三角、圆弧形大小与小梁切除的大小有关45mm2巩膜瓣，1~1.52.5~3mm2小梁切除厚度1/3~1/2巩膜，与目标眼压有关（薄—低）塑型性（复位好，减少滤过过畅）巩膜床平整、光滑，止血彻底（减少滤过道瘢痕）小梁切除术步骤及注意点小梁切除位置角巩膜缘透明与不透明交界处开角青光眼后移0.5mm闭角据房角粘闭状况适当前移切除部分居中两侧离巩膜瓣边缘至少0.5~1mm小梁切除大小理论上直径0.3mm的通道足以代偿整个生理性房水引流，但要考虑组织愈合及生物阻力等因素形态外口与内口一致避免内口“活瓣”方法剪切，咬切方式从后前，操作方便；从前后，可准确切除小梁小梁切除术步骤及注意点小梁切除术步骤及注意点虹膜周边切除大小大于小梁切除口（略微上提于巩膜床平面剪除；上提过多虹膜切除孔太大）形态圆弧形（剪刀平行于角巩膜缘）三角形（剪刀垂直于角巩膜缘）虹膜膨出在根部剪一小口，缓解后房压力恢复虹膜瞳孔居中、圆，前房见到周切孔，小梁切除口没有虹膜组织粘附出血根部撕裂，粘连组织分离，睫状突损伤（棉签/含肾上腺素棉签压迫1分钟）小梁切除术步骤及注意点巩膜瓣复位缝合松紧适当，瓣边缘对位均一（前房及时形成与房水滤过量之间平衡）用干棉签拭后房水缓缓渗出为宜（避免前房形成迟缓与滤过不足）采用调节缝线、周边角膜穿刺注液10/0尼龙线（刺激性小，组织反应轻）线结拉入针道内，防止戳穿球结膜（避免异物感、结膜瓣漏、感染危险）小梁切除术步骤及注意点结膜瓣复位要求水密缝合（与巩膜瓣缝合要求不同）角膜缘为基底：筋膜与结膜分别缝合为好，尤其应用抗代谢药者（对位好，切口不易漏，解剖复位，再次手术易于打开）球结膜薄者需缝挂于上方球筋膜组织（以防滤过泡下坠）球结膜水肿者注意：避免牵拉切割，多束绞合线为好小梁切除术步骤及注意点术毕处理•检查术眼状况前房深浅瞳孔与虹膜周切孔形态结膜瓣与滤过泡缝线状况晚期患眼的视力等小梁切除术步骤及注意点•术毕用药睫状肌麻痹剂（前房形成困难，手术操作损伤较多，术前炎症明显，恶性青光眼可能）皮质类固醇与抗生素（常规应用）局部滴眼/涂眼为主，尽量不作注射（可引起疼痛、损伤、出血等不良反应）•不作加压包扎影响滤过泡、患者心理