青光眼引流阀

青光眼引流阀植入术嵇晔2018.08.31青光眼引流阀（Glaucomavalve)机制：适应症青光眼引流阀植入术适用于对最大药物疗法无反应的青光眼患者，以及先前失败的过滤手术（小梁切除术）或传统引流手术不太可能成功的情况。使用青光眼植入物作为主要手术的常见情况包括：新生血管性青光眼-青光眼与眼部血管疾病（通常为糖尿病）有关。葡萄膜炎病例-眼睛的急性或慢性炎症。创伤性青光眼-青光眼与眼睛损伤有关。硅油眼相关青光眼-由硅油造成的青光眼，用于修复脱落的视网膜。婴儿/青少年青光眼-通常与眼睛的发育缺陷有关。我国青光眼引流阀植入手术操作规范共识麻醉方法手术部位眼球固定结膜瓣制作巩膜手术区域止血抗瘢痕药物的使用青光眼引流阀初始化固定引流阀做前房穿刺侧切口修剪引流管制作引流管及放置覆盖物引流管的固定结膜瓣的缝合调试眼压术闭用药包括局部麻醉和全身麻醉。局部麻醉分为表面麻醉联合结膜筋膜下麻醉、表面麻醉联合球周麻醉、表面麻醉联合球后麻醉等。局部麻醉主要适用于非青光眼晚期视功能、能够配合完成手术的成年患者。对于青光眼晚期患者（出现小视野、管状视野、光定位不准体征），因具有球后注射麻醉至视功能丧失的高危风险因素，故建议尽量选用全身麻醉。儿童和婴幼儿患者采用全身麻醉。麻醉法手术部位首选位置为眼球的颞上方或颞下方。眼球鼻上方由于有上斜肌走行，青光眼引流阀植入后可能影响肌肉的功能，导致发生斜视，故一般情况下不作为首选位置。眼球固定可采用透明角膜缝线牵引固定眼球或直肌牵引固定眼球，亦可不固定。直肌牵引固定眼球需要对两条直肌进行牵引。若采用颞上方作为手术部位，则需牵引上直肌和外直肌。结膜瓣制作通常沿角膜缘切开结膜，制作两条直肌之间的结膜瓣；亦可选择在距离角膜缘5~8mm处剪开球结膜。用眼科剪钝性分离球筋膜至赤道后球周组织，以利于引流阀体部植入，分离Tenon囊时注意切勿损伤直肌的腱鞘和肌肉止端，避免大量出血。巩膜手术区域止血使用电凝或烧灼法，完成手术区域巩膜表面的止血。抗瘢痕化药物的使用抗代谢药物的使用目前存在两种意见。部分研究证明术中使用抗代谢药物，可以提高手术的成功率，但是2006年的一项Meta分析结果显示，术中使用抗代谢药物对于手术成功率的提高并无帮助。因此，建议只有术者认为具有高度瘢痕化倾向的患者才使用抗代谢药物。如果使用丝裂霉素C（MMC），其棉片的使用方法、时间和浓度与小梁切除术相同。浓度一般采用0.25~0.4g/L（国外文献报道对儿童青光眼患者的使用浓度可为0.5g/L），时间1~5min不等。具体的放置时间和浓度选择，需要根据每例患者术后瘢痕化风险评估而决定。MMC放置一定时间后，必须完整取出MMC棉片，用适量生理盐水冲洗，包括冲洗赤道后球周区域。青光眼引流阀初始化将26G或4号钝针头注射器针头插入引流管口，推注生理盐水或平衡盐溶液以打开引流阀，可见液体流出引流盘即为初始化成功。固定引流阀将引流阀体部（引流盘）植入赤道后间隙，使引流盘前端距角膜缘8~10mm，用5-0或6-0尼龙线或丝线（建议先预置）穿过引流盘前端的固定孔，将引流阀体部紧密结扎固定于两条直肌间的巩膜表面。缝线穿过巩膜层间的深度须恰当，过浅易于切割滑脱，过深有穿透巩膜进入眼内的危险。引流盘固定时尽量使引流管的方向垂直于角膜缘，以便下一步操作。做前房穿刺侧切口此步骤可选择在颞下方（若手术区域在颞上方）做透明角膜侧切口，并注入适量黏弹剂维持和稳定前房。也可选择在制作引流管穿刺口时完成注入黏弹剂，从而维持前房。修剪引流管引流盘固定在巩膜表面后，将引流管末端放置在角膜表面，比量引流管插入前房内的长度，在多预留2~3mm处剪断引流管，端部修剪成朝向角膜的斜面。制作引流管插入穿刺口、插入引流管及放置覆盖物建议穿刺针应与引流管外径相匹配。引流管插入前房有3种方法：（1）角膜缘直接穿刺联合异体巩膜覆盖法：在角膜缘半透明区穿刺进入前房，针头与虹膜形成5°~10°夹角插入，退针后将引流管沿穿刺口引入前房，引流管的弹性和穿刺口向下的斜面作用力，可保持引流管在前房内与虹膜保持平行。巩膜表面引流管上方覆盖异体巩膜，10-0尼龙线或8-0可吸收线间断缝合2~4针；（2）巩膜瓣下穿刺法：制作以角膜缘为基底的巩膜瓣（1/3巩膜厚度，大小及形状可根据术者经验确定），在巩膜瓣下角膜缘半透明处穿刺进针入前房，针头与虹膜形成5°~10°夹角插入，退针后将引流管沿穿刺口引入前房，巩膜瓣覆盖在引流管上，10-0尼龙线间断缝合2针；（3）角巩膜缘隧道穿刺法：在距离角膜缘后3~4mm处浅层巩膜瓣下潜行（建议巩膜瓣1/3巩膜厚度，便于观察针尖的走向和位置），到达角膜缘后再转成与虹膜成5°~10°夹角穿刺进入前房。引流管的固定将引流管插入前房后，可用10-0尼龙线或8-0可吸收线将引流管固定在浅层巩膜面上1或2针。为了防止术后早期滤过过强，也可同时缝制引流管的限制缝线，缝线松紧程度根据术者的经验确定。结膜瓣的缝合用10-0尼龙线或8-0可吸收线缝线将结膜瓣牢固缝合。调试眼压可通过角膜侧穿口放出多余的黏弹剂；或按摩眼球，使黏弹剂通过引流阀排出。调试至眼压适中。术毕用药术后使用抗生素和糖皮质激素类眼药；观察前房和滤过泡情况，必要时使用睫状体麻痹。1.短期并发症1.1前房形成迟缓1.2前房积血1.3各种慢性炎症1.4持续低眼压1.5引流管阻塞2.1引流盘被机化包裹2.2角膜内皮失代偿2.3引流管或引流盘脱出2.中远期并发症3.1前房积血等3.术中并发症手术并发症及处理术前护理环境：提供安静、整洁、舒适、安全的休息环境；心理护理：青光眼患者发作时剧烈头痛、眼痛、畏光、视力急剧下降，用药效果不明显者要么知道此病危害，产生悲观、恐惧心理；要么不了解此病危害，轻视治疗，造成严重后果，临床应做好心理疏导工作，采取暗示和催眠疗法，降低患者肌肉紧张度，有利于青光眼患者；用药护理：治疗一般以降眼压，挽救视功能为目的，遵医嘱使用降眼压药物，将眼压控制在一定范围内；病情观察：术前应每日行裂隙灯检查，使眼压稳定，询问患者有无眼痛、头痛，密切观察患者眼压、视力、滤过泡及前房情况；健康教育：嘱患者选择清淡易消化、粗纤维膳食，忌辛辣，浓茶、咖啡；术前准备：协助医生做好各项常规检查。术后护理患者取平卧位，全麻病人去枕平卧，头偏一侧。根据病情包扎术眼，防止外力碰撞。术后根据医嘱安全用药。术后数小时内病人疼痛、呕吐应及时评估并与医生沟通，及时对症用药。给病人滴眼药水或换药应该手部消毒，敷料须及时更换，告诫病人不要随意将敷料拿开或使敷料进水。术后2周内忌摇头、挤眼、低头弯腰等剧烈动作；清淡饮食，保持大便的通畅。为防止前房出血，护理人员应告知患者手术非常成功，转移患者注意力；要求患者术眼戴眼罩防护，以免碰撞。浅前房为术后常见并发症，主要由引流装置过度引流所致，如不及时处理可致角膜水肿、房角粘连等并发症，浅前房者应使用皮质醇激素及脱水剂等。出院指导健康宣教：做好心理护理，告诉病人青光眼是一种不可逆的疾病，要按时进行药物治疗，不能够中途停止；环境指导：不能在暗室停留过久，尽量避免阴暗环境；体位指导：睡觉时尽量将枕头垫高，不要长时间低头弯腰等，衣带衣领不要系得过紧；饮食指导：清淡饮食，多食粗纤维食物，保持大便通畅，告诫患者一次饮水量不超过300mL；定期复查：出院后1个月内每周来院复查1次，3个月内每2周复查1次，1年内每个月复查1次，一旦出现头痛、恶心、呕吐应立即就医。