(最新文档)个人健康登记表

个人健康登记表姓名:性别:男□女□年龄:住址:工作单位:联系方式:实测体温:1.近14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是□否□2.近14天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是□否□如果是,请填写具体时间:3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人:是□否□4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是□否□5.近14天您本人是否有如下症状:发热□咳嗽□寒战□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□肌肉酸痛□关节酸痛□气促呼吸困难□胸闷□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。填表人(签字)：填写日期:年月日1.请在对应的□打“√”。2.本表请交所在工作单位收集汇总。