止吐药的合理使用

止吐药在CINV中的合理使用12-2015-ONCO-1103544-0005主要内容21.化疗止吐药的使用现状2.常用止吐药简介4.病例分析3.止吐药的合理使用病例13•患者：黄某某，女，75岁，因确诊“卵巢癌伴多发转移8月余”入院•诊断：卵巢癌腹盆腔、肝、脾、肝门区、腹膜后淋巴结转移•医嘱：第一周期“长春瑞滨单药40mgd1、8，q3w”方案化疗化疗前盐酸帕诺洛司琼注射液0.25mgivgttqdd1、2盐酸甲氧氯普胺注射液10mgimqdd1注射用兰索拉唑30mgivgttbidd1-4•患者未曾出现恶心，呕吐。病例2•患者：李某某，女，41岁，“全身紫癜，牙龈出血2+天”入院•诊断：急性髓细胞白血病M6型•医嘱：第一周期IDA方案化疗去甲氧柔红霉素20mgivgttQdD1去甲氧柔红霉素10mgivgttQdD2-3阿糖胞苷150mgivgttQdD1-7未用止吐药物•化疗后，患者出现恶心，呕吐数次，查电解质，K2.0mmol/L高致吐性化疗患者的迟发性CINV*控制不佳！低、极低致吐性化疗患者过度预防性使用止吐药物！*CINV：化疗引起的恶心和呕吐化疗止吐药目前使用现状面临的问题•何种类型化疗患者需要使用止吐药？•如果要用，如何在众多的化疗药物中制定合适的止吐方案？•选择好止吐方案，应该在何时，怎么正确使用药物？主要内容71.化疗止吐药的使用现状2.常用止吐药简介4.病例分析3.止吐药的合理使用常用止吐药物•高治疗指数止吐药•低治疗指数止吐药•止吐辅助药化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理化疗药物同时通过中枢和外周两条通路作用于呕吐中枢：中枢通路：主要由P物质调节，作用于在大脑呕吐中枢高度聚集的NK-1受体，该通路主要与迟发性恶心呕吐均相关。外周通路：主要由5-羟色胺调节，作用于肠道部位的5-HT3受体，该通路主要与急性恶心呕吐相关。高治疗指数止吐药•5-HT3受体阻滞剂昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、雷莫司琼、帕洛诺司琼各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和安全性相似，可互相替代。（ASCO,2006）昂丹司琼、格拉司琼、多拉斯琼预防急性呕吐更有效而对于延迟性呕吐较差，而帕洛诺司琼对于延迟性呕吐更有效。•糖皮质激素•阿瑞匹坦:首个NK-1受体拮抗剂低治疗指数止吐药甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首选药物。作用于多巴胺受体引起锥体外系不良反应止吐辅助药•苯二氮卓类(劳拉西泮和阿普唑仑)抗组胺药(苯海拉明)指南推荐，劳拉西泮和苯海拉明是有用的止吐辅助药，但不推荐单独应用。主要内容131.化疗止吐药的使用现状2.常用止吐药简介4.病例分析3.止吐药的合理使用止吐药的合理使用•明确呕吐原因•合理选用止吐药物化疗止吐合理用药的步骤病人评估方案评估综合评价151.性别2.年龄3.体力状况4.精神心理因素5.酒精摄入史6.晕动病史7.放化疗史8.基础疾病及既往化疗的呕吐控制1.化疗药物：种类、剂量、用法2.联合化疗3.多日连续化疗4.化疗方案是否已经包括糖皮质激素1.明确恶心呕吐原因，是否合并其他相关因素（如肠梗阻、前庭机能障碍、脑转移、电解质紊乱、阿片类药物使用等）2.考虑加入劳拉西泮或阿普唑仑3.个体化用药4.注意不良反应注意监测止吐药本身的不良反应当采用合适的药物剂量时，口服和静脉止吐治疗的疗效相当234止吐药的合理使用-治疗原则15预防恶心、呕吐才是根本目标。止吐方案基于致吐风险最高的药物制定根据化疗药物致吐风险、既往止吐用药史及患者因素等选择止吐药物2014年NCCN止吐临床实践指南：化疗的致吐风险分级1呕吐发生率高致吐风险90%中致吐风险30%-90%低致吐风险10%-30%极低致吐风险10%1.NationalComprehensiveCancerNetwork.ClinicalPracticeGuidelinesinOncology-V.1.2014:Antiemesis.年NCCN止吐临床实践指南：临床中应用的高致吐性化疗药物/方案1高致吐性化疗药物/方案（呕吐发生率90%）顺铂多柔比星60mg/m2AC方案*表柔比星90mg/m2卡莫司汀250mg/m2异环磷酰胺≥2g/m2每次环磷酰胺1500mg/m2氮芥达卡巴嗪链脲霉素*AC方案：多柔比星/表柔比星+环磷酰胺1.NationalComprehensiveCancerNetwork.ClinicalPracticeGuidelinesinOncology-V.1.2014:Antiemesis.级别药物静脉给药口服给药高度催吐危险（呕吐发生率90%）顺铂AC方案（阿霉素或表阿霉素+环磷酰胺）环磷酰胺≥1500mg/m2卡莫司汀250mg/m2阿霉素60mg/m2表阿霉素90mg/m2异环磷酰胺≥2g/m2氮芥氮烯咪胺（达卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐危险（呕吐发生率30%~90%）白介素-2（1200~1500）万IU/m2阿米福汀300mg/m2苯达莫司汀卡铂卡莫司汀≤250mg/m2环磷酰胺≤1500mg/m2阿糖胞苷200mg/m2奥沙利铂甲氨喋呤≥250mg/m2阿霉素≤60mg/m2表阿霉素≤90mg/m2伊达比星异环磷酰胺2g/m2α干扰素≥1000万IU/m2伊立替康美法仑更生霉素柔红霉素环磷酰胺替莫唑胺级别药物静脉给药口服给药低度催吐危险（呕吐发生率10%~30%）阿米福汀≤300mg/m2IL-2≤1200万IU/m2卡巴他赛阿糖胞苷（低剂量）100~200mg/m2多西他赛阿霉素（脂质体）足叶乙甙5-氟尿嘧啶氟尿苷吉西他滨α干扰素500万IU/m2，1000万IU/m2依沙比酮1甲氨喋呤50mg/m2，250mg/m2丝裂霉素米托蒽醌紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞喷司他丁普拉曲沙2塞替派拓扑替康卡培他滨替加氟氟达拉滨沙利度胺足叶乙甙来那度胺轻微催吐危险（呕吐发生率10%）门冬酰胺酶博来霉素（平阳霉素）克拉屈滨（2-氯脱氧腺苷）阿糖胞苷100mg/m2长春瑞滨地西他滨右雷佐生3氟达拉滨α干扰素≤500万IU/m2苯丁酸氮芥羟基脲美法仑硫鸟嘌呤甲氨蝶呤单剂量5-HT3受体拮抗剂地塞米松NK-1受体拮抗剂给药方案解救性治疗抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：化疗前使用如出现突破性呕吐三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别，对于其他的高催吐方案均为2A级别。推荐第1天采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，第2和第3天继续使用地塞米松。抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防对于卡铂≥300mg/m2，环磷酰胺≥600~1000mg/m2，和阿霉素≥50mg/m2所致恶心呕吐预防的推荐级别为1；其他的除特殊标注之处，均为2A级别。对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案，比如卡铂≥300mg/m2，环磷酰胺≥600~1000mg/m2，和阿霉素≥50mg/m2，推荐在地塞米松和5-HT3受体拮抗剂的基础上，加上阿瑞匹坦（2A）。中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：建议使用单一止吐药物例如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐（2A）抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物（2A）。尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见，但如果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案（2A）。抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防多日化疗所致恶心及呕吐的预防：5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致CINV的标准治疗，通常主张在化疗期间每日使用第一代5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后2-3天（2A）。对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案，可以考虑加入阿瑞匹坦（2A）。N/V控制非典型的抗精神病药：奥氮平苯二氮卓类：劳拉西泮大麻素：屈大麻酚、大麻隆吩噻嗪类：异丙嗪、奋乃静5－HT3受体拮抗剂地塞米松其它：氟哌啶醇、胃复安、东莨菪碱解救性止吐治疗原则：酌情给予不同类型的止吐药，强调按时给药，非按需!突破治疗方案不变N/V未控制重新评估风险，注意各种非化疗相关性催吐原因，调整剂量或者更换治疗方案下个周期考虑提升到高一级别止吐治疗抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防预期性恶心和呕吐的治疗：随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势。预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，所以最佳的治疗是预防其发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生（2A）。行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性恶心和呕吐（2A）。苯二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生，但其有效性随化疗的持续而倾向于下降。可用药物有阿普唑仑和劳拉西泮等（2A）病例1分析患者因素：老年女性，ECOG评分1分，无嗜酒史，无晕动病史，既往化疗未出现严重的呕吐化疗方案：长春瑞滨40mg单药——轻微致吐风险药物止吐方案对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物（2A）病例2•分析：•患者因素：年轻女性，ECOG评分1分，无嗜酒史，既往无放化疗史，恶心呕吐情况未知•化疗方案：去甲氧柔红霉素——中致吐风险药物阿糖胞苷——低致吐风险药物•止吐方案：按致吐风险最高的药物来选择5-HT3受体拮抗剂+地塞米松病例3•患者林XX，女，59岁，“‘右乳腺癌’伴肺转移3月余”入院•诊断：右乳腺癌（cT2N3M1,IV期，M1：双肺）•医嘱：长春瑞滨40mgivgttqdd1、5•顺铂50mgivgttqdd1-2•止吐方案：•托烷司琼ivgttqdd1-5•胃复安10mgimbidd1-4病例3•分析•患者因素：中老年女性，ECOG2分，无嗜酒史，无晕动病史，多程化疗后，既往曾出现较严重的恶心呕吐未控制化疗方案：长春瑞滨——轻微致吐风险药物顺铂——高度致吐风险药物•止吐方案联合化疗应基于致吐风险最高的药物制定，应给予三联止吐方案：阿瑞吡坦+5-HT3+DEX胃复安不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳癌患者病例4•患者：朱XX，男，76岁，“‘贲门癌’术后27天，恶心、呕吐3天”入院•诊断：1、吻合口梗阻2、贲门癌术后•医嘱：未行化疗（胃肠减压）止吐方案：帕洛诺司琼0.25mgivgttqdd1-3胃复安注射液10mgimbidd1-8病例4分析：•患者因素：老年男性，ECOG1分，因吻合口梗阻引起剧烈的呕吐。•止吐治疗建议：•（1）胃复安：加强胃和上部肠道的运动，促进胃蠕动和排空；同时也具有中枢性镇吐作用。（由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛，故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。）•（2）中枢止吐药：通过作用于与呕吐反应相关的中枢化学感受器，达到中枢性镇吐作用，如氟哌啶醇、氯丙嗪或抗组胺药(苯海拉明、塞克利嗪等）•（3）帕洛诺司琼不建议首选用于肠梗阻患者，可能会加重其梗阻症状。小结目前化疗止吐治疗不合理用药现状严重常用止吐药物高治疗指数、低治疗指数、止吐辅助药止吐药物的合理选择病人评估方案评估综合评估根据不同级别致吐风险与患者的情况综合评估个体化选用止吐药物谢谢