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狂犬病暴露后处置1狂犬病暴露后的发病风险•头面部多处咬伤：50－80％•手指手掌手臂多处咬伤：15－40％•一般情况：10％以下为什么不是100%？2狂犬病发病的前提3有狂犬病病毒污染机体对狂犬病没有足够抵抗力病毒在体内繁殖和传播：量变→质变降低提高最大限度降低伤口内病毒含量尽快提高机体抵抗力暴露后处理的目标①最大限度降低伤口内病毒含量伤口规范处理及时局部使用被动免疫制剂——外源性抗体②尽快提高机体免疫能力主动免疫疫苗——产生自身抗体4问题一：病毒从何而来•病毒传染完全健康的动物没有传染可能性完整、无破损的皮肤接触也没有得病可能性•现实工作中•无法快速鉴别致伤动物是否带病毒•只能够根据当地流行情况评估处理•同时结合暴露等级——外伤伤害程度5高风险暴露①犬和猫(包括宠物)②野生哺乳动物—狐、狼、豹、熊、臭鼬③蝙蝠（属于III级暴露）根据当地流行情况评估处理6①家畜—牛、马、猪、羊②啮齿动物低风险暴露特例人根据当地流行情况评估处理7无风险暴露哺乳动物以外的动物根据当地流行情况评估处理8问题二：伤口分级9Ⅰ级：符合以下情况之一1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔简单说就是有接触未受伤：无需处理，建议清洗皮肤问题二：伤口分级10Ⅱ级：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤简单说没有出血咬伤抓伤：伤口处理及接种疫苗问题二：伤口分级11Ⅲ级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.粘膜被动物体液污染出血的损伤或者粘膜接触：伤口处理：根据情况应用被动免疫制剂、注射疫苗伤口判断受损程度临床表现冲洗效果后续处置Ⅰ级暴露完好皮肤无日常清洗病毒完全被冲掉无需其他处置Ⅱ级暴露未伤及皮下无明显出血伤口清洗、病毒绝大部分被冲掉疫苗Ⅲ级暴露伤及皮下明显出血、皮下组织外露、接触到粘膜等伤口清洗、表面大部分病毒被冲掉被动免疫制剂+疫苗冲洗评估越“小”伤口冲洗效果更佳！“小伤”更要重视冲洗！伤口冲洗（有无大小伤口之分—都需要认真冲洗）伤口按暴露程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，无大小伤口之分重点传染病防控—狂犬病防控•暴露处置：伤口冲洗消毒15分抗狂犬蛋白注射狂犬疫苗接种三步同样重要，哪步不规范都可能导致发病，只有全部规范，才能确保不发病伤口处置——步骤1•检查伤口并记录•首先检查受伤情况；•并且及时记录•特别是严重伤口必须有详细记录主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据1411、检查伤口并记录1523（清洗前）保护伤口用无菌敷料保护伤口伤口周围清洗用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm，最好是两遍伤口处置——步骤2、3162、保护伤口3、伤口周围清洗1745伤口周围消毒碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围局部麻醉损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：Ⅱ级暴露或者不严重的Ⅲ级暴露可以不经过这个步骤伤口处置——步骤4-5184、伤口周围消毒5、局部麻醉1967冲洗（清水或专业冲洗设备）使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口清洗液冲洗用稀肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底8用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水步骤6和7交替至少15分钟生理盐水洗净伤口处置——步骤6-8206、（自来水）冲洗7、（肥皂水或清洁液）清洗8：生理盐水洗净219伤口消毒彻底冲洗后，用具有病毒灭活的消毒剂消毒伤口（稀碘伏、苯扎氯铵或狂犬病专用消毒剂）新版规范已删除“75%酒精涂擦伤口”操作如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理伤口处置——步骤922特别提醒：无论伤口大小，都要把处置伤口放在首位。就算转上级医院，也应该先清洗伤口，再转诊。处置措施一：降低伤口病毒含量“伤口外科处置”意义•伤口处置意义极大•无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员进行评估、照规范处理•如果患者拒绝，签字留档！•目标预防狂犬病发病预防伤口发生继发细菌感染23建议：有条件的单位使用国家批准的专用清洗设备和专用清洗剂对伤口充分冲洗——达到最佳冲洗效果24专用冲洗设施伤口清洗处置流程实现了数字自动化控制温度及水流、水压控制系统清洗液为专利配方无需配置原理•被动免疫制剂是一种外源的抗体•伤口内残留的狂犬病病毒相当于抗原作用1、降低发病率2、延长潜伏期，为主动免疫赢得时间暴露后处置：降低伤口内病毒含量——被动免疫制剂26被动免疫制剂的作用让局部形成一个高浓度的抗体环境延长潜伏期，为疫苗产生抗体争取宝贵的时间2728真皮层皮下组织Ⅰ级暴露表皮层不需要特殊处理30表皮层真皮层皮下组织Ⅱ级暴露一般情况下，不需要使用被动免疫制剂31表皮层真皮层皮下组织Ⅲ级暴露需要应用被动免疫制剂Ⅲ级暴露者严重的免疫功能低下者的Ⅱ级暴露包括长期大量使用免疫抑制剂伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者所有被动免疫制剂只在首次暴露后应用，完成过暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用被动免疫制剂：适应人群(首次暴露）32被动免疫制剂人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg33被动免疫制剂—应用时注意事项应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射被动免疫制剂仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射被动免疫制剂实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力在伤口周围浸润注射34被动免疫制剂—应用时注意事项伤口多发被动免疫制剂（体积）不足——稀释后使用35被动免疫制剂—应用时注意事项指端、趾端、耳部——可注射部位“小”“少”被动免疫制剂（体积）太多——远处肌肉注射36暴露后处理二：尽快提高机体免疫能力——疫苗接种新版指南增加2-1-1程序，同等推荐使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品，需经过国家药监局批准（说明书中有相应2-1-1用法）接种程序37疫苗使用禁忌•狂犬病是致死性疾病，暴露后，无任何禁忌，必须使用狂犬病疫苗•但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）；•即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种•如对某一品牌疫苗的有明确过敏史，应更换无“致敏基质成分”的其他品牌疫苗40疫苗接种的问题疫苗的有效成分是灭活的狂犬病病毒理论上说合格疫苗均能互换，临床上不建议换。理由一：出现副反应后无法追源；理由二：不同厂家疫苗毒株不同，细胞基质不同，出现不良反应几率增加。但抗原成分一样，不影响最终效果。暴露后无禁忌症，孕妇、哺乳期、新生儿均可，但要告知；暴露后无24小时之说，越早越好，一般一年内未发病均可注射。疫苗接种后注意事项饮食——正常饮食不受影响运动——日常运动不受影响药物——除免疫抑制剂和糖皮质激素之外，不受药物影响44接种延迟狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键；前三针至关重要！如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。45•1…没有标准答案、因为不可能所有可能性都去做观察、•2…没有特别情况、别提前、从效果来说、提前没问题!但是提前都是医生同意、那样做医生有责任、•3…不要因为我们排错时间而造成的推后!!那种情况会非常麻烦、没完没了的解释!•所有的推后都应该是病人没有遵守医嘱而造成的!、•4…下面时间安排是人为规定的、没有多大依据!但是大家统一做就是依据了…•第一…五针法•第一针…0不存在推后、•第二针…3第三天、第四天均可以接受、后续针顺延、第五天来就重新开始!•第三针…7第七八九天来均可以接受、后续针刺顺延、第十天来就重新开始、前面两针作废、•第四针…14可以晚最多9天最后一针顺延、再晚重新开始、•第五针…28也可以晚9天!也可以无所谓、毕竟美国这针取消了!!•第二…211方案•第二次接种:第七八九天来均可以接受、后续针刺顺延、第十天来就重新开始、前面两针作废!•第三次接种:21可以推九天…46疫苗品牌更换尽量使用同一品牌疫苗完成全程接种若无法实现，可使用不同品牌的合格疫苗继续按原程序完成全程接种某一疫苗出现严重不良反应，建议更换不同“基质”培养的合格疫苗背景知识——基质类型：人二倍体细胞（WHO推荐的金标准疫苗）、Vero、鸡胚细胞、地鼠肾细胞不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射47按期按时注射疫苗后都能产生保护性抗体，没有特别情况不建议检测抗体特殊情况检测抗体，WHO和《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》小鼠脑内中和试验、快速荧光灶抑制试验（RFFIT）。抗体检测48伤口处理——任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处置疫苗接种再次暴露（一）49再次暴露时间中国指南WHO推荐在免疫接种过程中继续原有接种全程免疫后半年内①不再补打疫苗②或遵循WHO推荐＜3个月，不补≥3个月，0、3天各补一针疫苗全程免疫后半年到1年0、3各补一针疫苗在1-3年内0、3、7各补一针超过3年重新接种程序，无需被动免疫制剂被动免疫制剂1、再次暴露是3级暴露，并发生在首针疫苗注射7天以内，同时首次暴露没有使用被动免疫制剂，则需要应用；2、再次暴露发生在首针疫苗7天以上，无需使用被动免疫制剂；3、既往应用过合格疫苗进行暴露前或完成一次暴露后免疫程序，则无需应用被动免疫制剂。再次暴露（二）50如在系统使用中遇到问题，可以联系沈苏公司。客服电话：400-070-8117新设置的独立狂犬门诊上报客户端申请表联系沈苏公司安装客户端上报vpn申请表如在系统使用中遇到问题，可以联系沈苏公司。客服电话：400-070-8117VPN信息上传至省平台门诊用户日常使用门诊接种数据上传把接种信息录入到系统之后，信息只有上传到平台上去，才能够进行迁入及异地接种等操作，平台方可进行查询和统计工作，所以数据的及时正确上传非常关键。2018年4月1日起，所有用户通过深信服SSLVPN访问预防接种信息管理系统，系统互联网公网访问功能关闭。上传数据至省平台需要通过vpn来进行。VPN疾控中心用户查看接种信息上报情况注意：平台只开放给疾控中心用户，门诊不需登录平台•选择成人接种登记（注：已经建卡的儿童无需新增登记）使用门诊客户端登记成人接种的方法•基本信息页:客户端狂犬病暴露处置基本信息登记•犬伤附加信息登记:进一步完善中门诊客户端狂犬病暴露犬伤处置登记58