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枣庄市立医院气管切开术知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议：医师已经告知患者有疾病，为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要进行气管切开术。手术潜在风险和对策：医师告知我及家属如下气管切开术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1.任何麻醉都存在风险。2.任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.此术后可能发生的风险和医师的对策：（1）心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等。（2）术中损伤气管周围组织，可导致：①血管损伤、出血；②食管损伤，气管—食管瘘：少见。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长、上皮长入瘘口者，只能手术修补；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等；④甲状腺损伤，出血；⑤皮下气肿：是手术后最常见的并发症，大多数于数日后可自行吸收，不需要作特殊处理；⑥气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。此时应行胸膜穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。（3）出血：术中伤口少量出血，可压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，可能需手术结扎出血点。术后出血，对症处理。（4）由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命。（5）肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等。（6）术中、术后急性窒息死亡。（7）术后喉狭窄。（8）制管位置不佳，必要时二次手术。（9）术后伤口感染，不愈合或愈合延迟。（10）术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理。（11）术后脱管。（12）其他难以预料的意外。4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述：我已经告知患者将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医师签名患者知情选择：医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。愿意接受气管切开术。患者签名如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系