2017版中国骨质疏松性骨折诊疗指南解读_xdh

中国《骨质疏松性骨折诊疗指南》2017版解读南方医科大学第三附属医院谢登辉2017版《骨质疏松性骨折诊疗指南》主要内容1.骨质疏松性骨折的定义2.流行病学及骨质疏松性骨折的特点3.骨质疏松性骨折的诊断4.骨质疏松性骨折的治疗原则5.常见骨质疏松性骨折的诊断与治疗6.骨质疏松性骨折药物干预7.骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理8.骨质疏松性骨折康复与并发症预防骨松性骨折定义、诊疗原则及常见骨折类型药物治疗其它内容中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10骨质疏松症和骨质疏松性骨折定义2017版指南更新：简化“骨质疏松症”定义，同时明确“骨质疏松性骨折”定义中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10定义骨质疏松症•以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病•骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质量(与2008版相比，简化概念)骨质疏松性骨折#•低能量或非暴力骨折，是指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力*”而发生的骨折，亦称“脆性骨折”(与2008版相比，明确概念)•是骨质疏松症的最终结果*：指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力#：与创伤性骨折不同，是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变，是骨强度下降的明确体现骨质疏松松性骨折为中老年最常见骨骼疾病2013年IOF报告：全球每3秒钟有1例骨质疏松性骨折发生，约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折1.中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-102..CurtisJ,etal.JAmMedDirAssoc.2010October;11(8):584–591.流行病学203040800102030405060708090患者比例%髋部骨折一年内生活质量椎体骨折手腕/前臂骨折髋部骨折再发骨折发生率1.00.80.60.40.2006121824303642485460骨折后时间(月)骨质疏松性骨折后易发生再发骨折死亡终身残疾无法独立行走无法独立进行至少一项日常活动骨质疏松性骨折特点2017版指南更新：提出“骨重建异常”中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10特点骨折特点2017年2008年1骨松性骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症1.同左2骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合2.同左第4点3同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大3.同左第5点4骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难4.同左第2点5内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收5.同左第3点6多见于老年人，易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性6.同左7--7.残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命2017版与2008版指南关于“骨折特点”更新对比骨质疏松性骨折的临床表现2017版指南关于”骨折的临床表现”与2008版类似诊断中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10临床表现•疼痛、压痛、肿胀和功能障碍•畸形、骨擦感(音)、反常活动•也有患者缺乏上述典型表现，具有骨质疏松症的一般表现类型X线CTMRIECT特点&作用•确定骨折部位、类型、移位方向和程度•对骨折诊断和治疗具有重要价值判断：•骨折程度和粉碎情况•椎体压缩程度•椎体周壁是否完整•椎管内的压迫情况•鉴别骨折是否愈合•判断疼痛责任椎•发现隐匿性骨折对鉴别诊断具有重要意义全身骨扫描，适用于：•无法行MRI检查•排除肿瘤骨转移等骨质疏松性骨折的影像学检查诊断中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10影像学检查：主要包括X线、CT、MRI以及ECT(2017版新增)DXA测量值是国际公认的骨质疏松诊断的金标准诊断标准分级WHO标准差诊断法正常T值≥－1.0SD骨量减少-2.5SDT值-1.0SD骨质疏松T值≤-2.5SD严重骨质疏松T值≤-2.5SD，并发生一处或多处骨折WHO推荐骨密度诊断标准中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10诊断SD：标准偏差发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症DXA测量骨密度的部位：中轴骨（临床常用L1~L4及髋部）四肢骨（如足跟及腕部）的骨密度检测结果只能作为筛查指标骨质疏松性骨折的实验室检查诊断中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10•血沉、性腺激素、25OHD、1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、24小时尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析•血尿轻链、肿瘤标志物•放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等•血尿常规•肝肾功能•血钙•血磷•碱性磷酸酶等IOF推荐：•Ⅰ型骨胶原氨基末端肽（P1NP）•Ⅰ型胶原羧基末端肽（S⁃CTX）选择性检查项目骨转换生化标志物基本检查项目在诊断原发性骨质疏松性骨折时，应排除影响骨代谢的疾病或药物的干扰实验室检查：基本项目检查、选择性项目检查以及骨转换生化标志物指南新增：骨质疏松性骨折诊疗原则及流程中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10诊断骨折处理疑似骨质疏松性骨折血尿常规、钙、磷、碱性磷酸酶正常确诊为骨质疏松性骨折排除继发性骨质疏松、肿瘤等再骨折预防骨折愈合评估影像学+骨密度等酌情项目异常异常基础措施+药物治疗药效评估应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史、临床表现及影像学和（或）骨密度检查结果进行综合分析，作出诊断骨质疏松性骨折治疗原则中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10治疗原则基本原则复位抗骨松治疗固定功能锻炼具体治疗原则如下：•治疗强调个体化，可采用非手术或手术治疗•具体治疗应根据骨折部位、类型、骨质疏松程度和患者状况而定，权衡手术/非手术利弊，做出合理选择•多见于老年人，整复固定应以简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的•尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不强求骨折的解剖复位，而着重于功能恢复和组织修复常见骨质疏松性骨折的特点及诊断常见骨折诊断类型脊柱骨折髋部骨折桡骨远端骨折肱骨近端骨折特点骨折中最为常见•包括股骨颈、股骨转子间骨折•最严重、致畸、致残、病死率高、恢复缓慢•多为粉碎性骨折•愈合后残留畸形&疼痛•因骨质条件欠佳而常导致复位和固定困难•肱骨头坏死、肩关节脱位/半脱位，诊断•临床表现：骨折局部疼痛、身高缩短、驼背、脊柱变形•影像学检查：MRI和ECT结合临床表现和影像学可确诊•病史•体检•X线•X线•CT•MRI中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10常见骨折类型：脊柱、髋部、桡骨远端、肱骨近端骨折诊断常需要结合临床表现和影像学检查进行综合诊断常见骨质疏松性骨折的治疗建议常见骨折治疗类型脊柱骨折髋部骨折桡骨远端骨折肱骨近端骨折治疗•非手术治疗：卧床、支具•手术治疗：PVP、PKP•开放手术治疗•股骨颈骨折：尽早手术。内固定、人工关节置换术、外固定•股骨转子间骨折：闭合/切开复位内固定•非手术治疗：手法复位、石膏或小夹板外固定等•手术治疗：内固定术/外固定•非手术治疗：适用于无移位骨折•手术治疗：适用于移位骨折中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10PVP：椎体成形术；PKP：椎体后凸成形术几种常见骨折类型的治疗：手术治疗和非手术治疗2017版《骨质疏松性骨折诊疗指南》主要内容1.骨质疏松性骨折的定义2.流行病学及骨质疏松性骨折的特点3.骨质疏松性骨折的诊断4.骨质疏松性骨折的治疗原则5.常见骨质疏松性骨折的诊断与治疗6.骨质疏松性骨折药物干预7.骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理8.骨质疏松性骨折康复与并发症预骨松性骨折定义、诊疗原则及常见骨折类型药物治疗其它内容中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10骨质疏松性骨折药物干预“更新变化”2017版更新点：本指南在骨质疏松性骨折的“药物干预”部分进行重大调整，药物分类更规范、治疗原则更详细药物干预1.中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-102.中华医学会骨科分会.中华骨科杂志.2008,10(28):875-878更新点2017年2008年1.抗骨质疏松药物按照作用机制分为5大类，且增加维生素K2和中药，去掉锶盐未分类2.新增：干预治疗原则(8点)骨折后抗骨质疏松用药建议3.新增：干预对骨折愈合和内植物影响无4.新增：干预注意事项无2017版与2008版指南“药物干预”更新对比骨质疏松性骨折干预药物按照作用机制进行阐述药物干预中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10药物分类用药建议基础药物：钙剂、维生素D钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程抗骨质疏松药物药物：不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物•抑制骨吸收类药物：双膦酸盐类SERMs降钙素类雌激素双膦酸盐类：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸(5mg)、伊班膦酸钠SERMs：选择性雌激素受体调节剂降钙素：包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等，改善疼痛效果好雌激素：建议在专科医生指导下个体化运用•促骨形成类药物rhPTH1⁃34：促进骨形成•活性维生素D类骨化三醇以及类似物：不推荐作为日常补充•维生素K类四烯甲萘醌•中成药人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等2017版指南关于药物干预的分类和推荐意见指南新增：骨质疏松性骨折药物干预原则需要根据骨质疏松严重程度，注重个体化原则，考虑药物的适应证和禁忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等诸多因素，合理应用。药物干预中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10干预原则更新/新增点骨折后，钙剂、维生素D使用1.早期钙和维生素D用药剂量可酌情增加钙剂：推荐1000mg/d(与2008版有区别)；维生素D：推荐800IU/d骨折前，药物使用2.已使用药物者，重新评估骨质疏松状况，不建议盲目停药3.未使用药物者，应在骨折处理后，全身情况稳定时，尽早使用抗骨质疏松药物治疗骨折后，药物使用4.规范的双膦酸盐使用对骨折愈合无不利影响5.骨松性骨折属于骨质疏松严重阶段，可参考促骨形成类药物使用建议骨折的制动患者6.降钙素有效缓解疼痛、减少急性骨丢失，建议在骨折的制动患者中短时间(3个月)使用围绝经期骨折患者7.更年期症状(血管舒缩症状)明显者，可选用雌激素；无明显更年期症状，可选用选择性雌激素受体调节剂(SERMs)长期干预，提高依从性8.抗骨质疏松治疗，应长期干预，在骨折愈合后还需定期随访，提高药物依从性指南新增:双膦酸盐类和促骨形成类药物使用参考新增点：双膦酸盐类药物和促骨形成类药物的使用参考药物干预中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10双膦酸盐类药物•双膦酸盐+钙+维生素D应用，可提高抗骨质疏松疗效•口服药物禁用于反流性食管炎/卧床患者•静脉注射双膦酸盐类药物时，少数患者可能会出现一过性发热反应，因此建议同时选用非甾类抗炎药物5~7d•肌酐清除率35ml/min患者，禁用此类药物促骨形成药物符合以下条件推荐使用：•已使用抗骨吸收药物治疗多年而发生骨松性骨折患者，应停用原药，选用促骨形成类药物•65岁以上女性骨松性椎体骨折且BMD低于-2.5SD•绝经后女性多次发生椎体/髋部骨折患者•运用双膦酸盐后仍发生骨松性骨折患者•多发性骨质疏松性骨折患者指南新增：干预治疗对骨折愈合和内植物影响新增点：双膦酸盐类(BP)与促骨形成类药物(PTH)对骨折愈合和内植物的影响药物干预中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10双膦酸盐类药物•骨折后，使用BP