自身抗体检测和临床应用现状及发展趋势-李永哲(北京协

北京协和医院风湿免疫科李永哲自身抗体检测和临床应用现状及发展趋势一、自身抗体与自身免疫病临床经验积累和实验诊断技术进步,发病率↑其总体发病率占世界人口的3%美国:5%~8%；中国:3-4千万“5D”疾病：残废—disability死亡—death痛苦—discomfort药物副作用—drugreactions经济损失—dollarlost自身免疫性疾病（AID）自身免疫病、风湿病和风湿免疫病风湿免疫病自身免疫病风湿病特征性临床表现相关实验室检查疾病分类标准﹑诊断标准﹑专家共识自身免疫性疾病(AID)诊断体外诊断实验-实验室检查临床检验常规检查临床免疫学常规检查特殊实验室检查影像学检查组织病理学检查相关实验室检查自身免疫性疾病(AID)诊断自身抗体（autoantibidies）自身抗体:指抗自身细胞内、细胞表面和细胞外抗原成分的免疫球蛋白自身免疫应答和AID最重要特征某些AID伴有特征性自身抗体(谱)自身抗体临床意义诊断鉴别诊断病情评估治疗监测病程转归预后判断预警、预防个体化医疗自身抗体临床意义自身抗体相关性自身抗体标记性自身抗体生理性自身抗体非特异性自身抗体特异性自身抗体预警性自身抗体自身抗体临床价值分类二、检测和临床应用现状1948:LEC50年代:ATM(1956)、ANA(1957)IIF60年代:anti-ENA,DID;AMA,ASMA70年代:IP,IB80年代:HEP-2;ANCA2000年代:自动化、高通量90年代:商业化40年代：RF（1940）自身抗体检测及临床应用概况国内自身抗体常用检测方法RNP+Sm手工、定性廉价国外临床常规检测项目已达百种以上系统性自身免疫病相关自身抗体ANAs、ANCAs、APLs、RF＆ACPs器官特异性自身免疫病相关自身抗体血液、消化、内分泌、神经、生殖、皮肤…特发性血小板减少紫癜、自身免疫性肝病、炎症性肠病、自身免疫性胃炎/恶性贫血、麦胶性肠病、自身免疫性甲状腺炎、1型自身免疫性糖尿病、副肿瘤综合征、多发性神经病变、重症肌无力、不孕/不育和自身免疫性大疱病等国内:临床常规项目少，普及性低，质量管理差自身抗体临床检测及应用临床应用：靶抗原特异性自身抗体总抗体特异性抗体纯化、合成肽、重组抗原检测方法：标准化、多元化、自动化检测质量：准确、快速，质量保证应用临床：迅速，临床应用周期变短自身抗体检测与临床应用进展国家卫生计生委关于印发医疗机构临床检验项目目录（2013年版）的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会国卫医发〔2013〕9号各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委），新疆生产建设兵团卫生局：为适应医疗服务需要，提高临床检验水平，根据《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发〔2006〕73号），我委组织专家对2007年公布的医疗机构临床检验项目目录进行了修订，形成了《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》（请在国家卫生计生委网站“医政医管”栏目下载）。现印发给你们，自即日起执行，原卫生部印发的《医疗机构临床检验项目目录》（卫医发〔2007〕180号）同时废止。执行过程中遇到的问题请及时反馈我委医政医管局和卫生部临床检验中心。附件：《医疗机构临床检验项目目录》（2013年版）.xlsx国家卫生计生委2013年8月5日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会临床准入注册证、收费自身免疫病相关自身抗体Immunologiccriteria1.ANAlevelabovelaboratoryreferencerange2.Anti-dsDNAantibodylevelabovelaboratoryreferencerange(or2-foldthereferencerangeiftestedbyELISA)3.Anti-Sm:presenceofantibodytoSmnuclearantigen4.Antiphospholipidantibodypositivityasdeterminedbyanyofthefollowing:PositivetestresultforlupusanticoagulantFalse-positivetestresultforrapidplasmareaginMedium-orhigh-titeranticardiolipinantibodylevel(IgA,IgG,orIgM)Positivetestresultforanti–2-glycoproteinI(IgA,IgG,orIgM)5.LowcomplementLowC3LowC4LowCH506.DirectCoombs’testintheabsenceofhemolyticanemiaDerivationandValidationoftheSLICCClassificationCriteriaforSLEARTHRITIS&RHEUMATISMVol.64,No.8,August2012,pp2677–2686SLICC＝SystemicLupusInternationalCollaboratingClinicsAnti-Nucleosomesantibodies？Anti-ribosomalRNPantibodies？三、存在问题自身抗体检测目前存在问题临床应用：基层医院基本项目检测方法：手工操作定性质量管理检测质量：准确性？一致性？政策：收费医保临床需求：准确快速低廉实验室：不准确慢太低廉自身抗体检测目前存在问题检测人员：质量管理理念检测方法：初级阶段检测程序：规范性检测试剂﹑仪器：质量问题自身抗体检测质量：假阳性﹑假阴性﹑可比性差检测结果影响诊疗抗CCP抗体定量结果试剂标本nmeanSDCV(%)MINMAX19212———641389232———116.7324.729211553.7103.6193.0104199231581.6103.1126.315.3418.539212365.332.750.115.8193.392323141.541.429.271.4245.949212———10.563.99232———25.875.45921322.612.153.41235.7923352.322.442.92769.869211—————9231—————7921675.430.740.735.51039236190.755.929.3125.92668921871.634.348.025.91389238178.8102.257.230.73272012年全国自身抗体检测实验室比对检测结果各种自身抗体检测方法优缺点DiagnPathol,2009.4方法学局限性自身抗体检测程序存在问题ANAs代替ANA筛查存在问题2026份临床连续送检血清标本IIF-ANA和LIA-ANAs的相互关系质量控制(quanlitycontrol,QC)室内质控：定值低水平／第三方质控品?实验室比对：室间质评：少专业机构:NCCLCAPNEQASs专业学会:风湿病学会2002年ANAsAMA/SMAanti-CCP09年102家商业公司:商业公司→用户自身抗体检测质量管理怎样开化验单：项目选择→需求，程序，效益平衡怎样看化验单：临床意义报告解释怎样用化验单：个体化治疗自身抗体临床应用存在问题项目选择？结果解释？有的放矢血常规﹑血沉尿常规、沉渣、24小时尿蛋白肝肾功能补体、免疫球蛋白ANA、抗dsDNA、抗ENA、ACLSLE随访血常规﹑血沉尿常规、沉渣、24小时尿蛋白肝肾功能补体、免疫球蛋白ANA谱、ACL、抗B2GPI、狼疮抗凝物Coomb‘s试验SLE初筛（全套）血常规﹑血沉尿常规、沉渣、24小时尿蛋白肝肾功能补体、免疫球蛋白、抗dsDNASLE初筛（普通）SLE检测项目选择LN尿常规、沉渣、24小时尿蛋白补体(C3C4C1q)、免疫球蛋白抗dsDNA抗核小体抗C1qCIC自身抗体检测实验结果解释结果解释:临床表现与实验室结果解释困惑临床表现阳性，实验室检查阴性实验室检查阳性，临床表现阴性怎样用化验单：个体化治疗临床复杂性:没有绝对，只有相对实验室检测局限性：总抗体与特异性抗体检测差异ANAsANCAsAMAs不同实验室检测差异法学检测差异假阳性假阴性可比性自身抗体检测结果的解释疾病标记（志）性自身抗体疾病特异性自身抗体疾病相关性自身抗体疾病非特异性自身抗体生理性自身抗体疾病前期存在检测方法及检测程序局限性检测质量:假阴性﹑假阳性解读困难自身免疫病自身抗体非常复杂SeminArthritisRheum.2004Oct;34(2):501-37.SLE患者中存在100多种自身抗体APS患者中存在30种自身抗体JAutoimmun,2008.30(1-2):p.74-83.临床复杂性抗CCP抗体在丙肝中8.5℅急性肝衰患者出现Ｍ2和PBC特异性抗体四、解决之道规范检测合理收费：ANAs检测程序：合理，效益检测方法：性能验证质量管理：QAQE比对自身抗体检测方法存在问题定性定量2012年美国CAP报告显示anti-ENA：ELISA:46.3%(171/380)MultiplexedBead:40.5%(154/380)ID:6.3%(24/380)Immunoblot:2.1%(8/380)Others:4.7%(18/380)方法学选择：临床需求与时俱进阳性率厂家91.7%94.6%93.5%阳性率厂家98.9%98.2%92.1%PUMCHSLE278份入组样本方法学局限性阳性率64.0%95.7%74.8%64.0%79.1%阳性率54.3%55.0%厂家厂家PUMCHSLE278份入组样本试剂质量自身抗体检测质量管理策略五、发展趋势自身抗体检测自动化的进展AntigenSpecificityPrevalence(%)MainClinicalManifestationdsDNA70-80kidney,skinNucleosomes60-90kidney,skinRo30-40skin,kidney,heartLa15-20heartSm10-30kidneyNMDAreceptor33-50brainPhospholipids20-30thrombosis,pregnancylossα-Actinin20kidneyC1q40-50kidneyPathogenicAutoantibodiesinSLERahmanA.,etal.NEJM,24:172(2008)N.Engl.J.Med.,349:1526(2003)ANA,aPL,anti-Ro,anti-Laanti-dsDNAanti-Sm,antinuclearRNPSLE诊断前后相关自身抗体的产生进程SLE任何症状前9.4年可检测到自身抗体疾病预警自身免疫病预测价值的自身抗体AnnNYAcadSci2006Jun;1069:322-345.自身免疫病需要监测的人群双生子同胞先证者父母先证者1型糖尿病新生儿狼疮：房室传导阻滞血栓性疾病：心肌梗塞、脑卒中其它1型糖尿病RA肌炎自身免疫病一级亲属•新生儿•青少年•妊娠妇女•老年人特殊人群普通人群1型糖尿病自身免疫性甲状腺炎自身免疫性肝病干燥综合征类风湿关节炎其他CTD自身抗体检测结果中强阳性多种阳性特异性抗体阳性临床医生评估自身免疫病（筛选）密切随访（早期诊断）预警（干预）自身抗体健康体检流程实验室：规范检测方法程序质量管理性能验证定量自动化高通量信息化临床应用：规范应用项目合理选择报告正确解读诊断监测预后预警个体化自身抗体规范检测及临床应用规范检测规范应用自身抗体检测及临床应用推广普及规范检测合理应用临床实验室项目选择报告解释质量保证方法﹑程序基本项目分级检测北京协和医院风湿免疫科李永哲[e-mail]谢谢That’sall，thankyou.