糖尿病患者数据库的管理及应用

糖尿病人的数据化管理江苏省省级机关医院糖尿病防治研究中心糖尿病防治、教育、研究国际合作中心中美糖尿病专科护士培训江苏合作中心21世纪将是“糖尿病世纪”全主席5秒教授1出，“糖尿病及10秒发就有1症的巨大花费达到IDF球几乎每Silink就新增指例糖尿病患者，每其并人死于糖尿痛相关了疾病，每30秒就有1人因糖尿病足截肢。度”。患病率(%)121086420诊断标准调查规模年龄范围患病率1980年兰州会议标准30万全人群0.67%1994年WHO198521万25-64岁2.28%1996年WHO19854.3万20-74岁3.12%2002年WHO199910万≥18岁城市4.5%农村1.8%2008年WHO19994.6万≥20岁9.7%男性10.6%女性8.8%中国的糖尿病患病率跃居世界第一DiabetesAtlas,Fourthedition©InternationalDiabetesFederation,2009;中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志2008;24:2a:1-22.YangWY,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.;2010中国2型糖尿病治疗指南:p12,downloadedfrom我国60.7%的糖YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101糖尿病前期糖尿病中国糖尿病流行趋势严峻1614121086420患病率9.7%人数0.92亿患病率15.5%人数1.48亿更为严重的是患尿病患者未被诊病断。率（）亚洲糖尿病管理调查：中国糖尿病患者达标率仅为26.8%PanC,etal.CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-45调查了中国30家三甲医院专科糖尿病中心（N=2702）郭晓蕙，药品评价，2008积极管理是控制糖尿病的关键来自南京的经验分享临床专科设置设外科、康复、心血管、呼吸、神经、消化、血液肿瘤、内分泌、干部保健、ICU等10个病区设龙江门诊部、省委医疗点、省人大医疗点江苏省老年医院分院（省老年公寓）500张床位设置。中医科：第一批江苏省综合医院示范中医科血液肿瘤科：“卫生部癌痛规范化治疗示范病房”培育单位保健科:卫生部“骨质疏松症诊疗技术协作基地”消化科：与德州大学成立GERD研究与诊疗合作中心内分泌科：中美糖尿病防治、研究、教育国际合作中心编辑部：《实用老年医学》杂志获优秀期刊二、拥有核心攻关成果：糖尿病分阶段达标管理以及信息平台三、拥有关键性技术转化经验：适宜社区的糖尿病“5+1”管理模式糖尿病管理的三大核心技术一、拥有人才培养的摇篮：江苏省糖尿病专科护士培训基地并发症相关科室的医生多学科协作管理社会工作者糖尿病专科护士专职营养师药剂师心理学家内分泌科医生运动专家JournalofPracticalNursing2003;19(9):66-6711一、糖尿病专科护士培养糖尿病防治的需要糖尿病专科护士在防治中的作用糖尿病专科护士培训标准化课程和培训工作流程糖尿病专科护理标准化临床作用的发挥及使用国外经验我们的模式12社区医院糖尿病人普通病房内分泌科病房严重程度轻度中度重度糖尿病患者分布9.7%糖尿病患病率,另外还有未诊断人群。糖尿病患者门诊糖尿病患者本院糖尿病专科护士成员护理部主任护士长（2名）糖尿病管理4名病房2人门诊1人社区1人工作范围糖尿病患者的管理病房、门诊、社区院内其他病区医院糖尿病护理质量提高糖尿病护理小组2014/10/24住院患者管理基线评估小组教育数据录入门诊预约已出版规范化指导用书:12套幻灯作为患者教育蓝本门诊患者管理个案管理模式,患者一对一随访•用药•饮食•运动•自我血糖监测•低血糖•其他严重事件基线评估调整期管理2014/10/24年度并发症筛查维持期管理随访门诊服务的内容健康评估（询问病史、进行体格检查）协助医疗诊断和管理服务制订实验室检查计划进行健康教育,促进病人采用健康的生活方式,提高自我护理技术电话随访并进行处理规律回访与护理咨询数据库管理与维护对住院病人(其他科)进行院内会诊,并提供护理服务并发症筛查社区糖尿病管理•义诊•小讲座•志愿者•培训医护团队•建立糖尿病小屋•医院-社区双向转诊谁来管管什么如何管患者HbA1c＜7%或达到个体化目标，综合管理是维持阶段否调整阶段确定控制目标调整治疗方案追加随访次数每3个月随访一次每年1次并发症筛查SDTM简易流程图二、核心攻关成果：分阶段糖尿病达标管理十年的探索，我们解决了哪些问题基线评估（评估阶段）分阶段达标管理流程SDTM由糖尿病专科医生、糖尿病专科护士、营养师等组成的治疗团队共同合作管理糖尿病患者。1、管理流程2、糖尿病达标信息管理软件及数据库建立3、观察指标：血糖、血压、血脂达标率及总体达标率。血糖达标是指HbA1c＜7％（当年龄＜75岁），或HbA1c＜8％（当年龄≥75岁）；血压达标是指BP＜130/80mmHg；血脂达标是指LDL＜2.6mmol/L；总体达标是指满足以上三项均达标。1.IndividualtargetA1clevelsespeciallyhelpfulinseniors.GeriatricConsult.BeatrizKorc,SusanJLanderspostedJan.18,2010《糖尿病达标信息管理软件》《成人2型糖尿病预防、监测和治疗快速指南》分阶段糖尿病达标管理网络平台•将成熟的管理模式融入医护使用界面•简便的患者用户界面34•在线评价功能使管理更加便捷实效•数据导出功能电子资讯健康一点通、专业交流版块、患者健康档案库、在线咨询等。线上评价分为管理尽责度和管理品质。糖尿病注册管理患者基线，复诊记录，临床事件、相关评估量表、年度随访评估等。统计报表及数据库导出后台数据的整理导出。管理效果•4000多位2型糖尿病患者血糖达标率上升到77%，位居全国第一。•推广该理念与模式：通过示范、培训、实践和合作研究的形式将该理念进行推广。被全国范围超过150家引71%进采用。51%77%31%30%36%36%39%41%6%10%13%糖尿病分阶段达标管理平台介绍•网络管理平台•纸质表格填写•网络数据录入糖尿病达标信息管理软件与数据库的建立2005年开始4000名病人连续性数据随访超过7年2014/10/24网络管理平台的改进患者知情与自我管理医患交互科学管理是糖尿病治疗的中心标准流程糖尿病分阶段达标管理平台数据分析与实时评价数据导出患者浏览网页:健康阅览室个人健康档案咨询留言健康活动通告管理登录患者健康档案查询患者健康档案查询医护管理平台•电子资讯系统•电子资讯系统•糖尿病注册及管理•线上评价系统•统计报表三、关键性技术转化经验——适宜社区的糖尿病“5+1”管理模式社区糖尿病管理——障碍与需求医护人员专业知识相对缺乏登记、建档——死档大量存在缺乏长期随访机制和定期并发症评估管理体系和质量考核体系需要一个工作模式需要一套管理工具需要适合社区工作的慢病政策鱼与熊掌，能否兼得？如何处理管理数量与管理质量之间的矛盾项目目标①控制血压BP＜130/80mmHg②降低LDLLDL＜2.6mmol/L③维持血糖稳定糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%④远离烟草是⑤服用阿司匹林(如果医生建议)是年度并发症筛查主要包括眼底检查、尿微量蛋白、足病筛查和心电图检查社区工作模式探索——“5+1”模式目标明确，重点突出操作简便，易于医患记忆与运用标准化的工作模式与国家基本公卫服务的要求吻合评估考核体系（可在线评估）管理标准及产生的数据与国际接轨“5+1”模式的优势工作宗旨以患者为中心以结果为导向以数据为支撑患者的诊疗方案建立在与患者充分沟通、共同协商的基础上，使诊疗方案适应患者的生活方式，并得到患者的认可糖尿病教育及管理的目的是使患者病情得到有效控制，延缓并发症的发生，降低糖尿病心血管及肾脏病的风险，降低糖尿病早发性死亡教育或管理效果的优劣是以数据作为评估基础，数据也可以作为持续改进糖尿病教育及管理方法的依据《糖尿病达标信息管理软件》及《成人2型糖尿病预防、监测和治疗》快速指南糖尿病分阶段达标管理网络平台管理工具管理质量考核管理品质管理尽责度卫生经济学血糖达标率血压达标率血脂达标率主要指标检测率（糖化血红蛋白、血压、血脂、尿微量白蛋白、肾功能）并发症筛查率：眼底检查、足病筛查、心电图、肾病评估（eGFR）年均健康教育总次数医疗费用类型成本-效果分析（CEA）成本-效益分析（CBA）成本-效用分析（CUA）吸烟患者戒烟率或者吸烟量的减少率阿司匹林使用率社区实践——南京市鼓楼区所辖11个社区卫生服务中心（2011.5--2013.09）网络化管理：3710人死亡：45人（1.06%）管理患者总数：4120人失访或拒访：64人（1.55%）39数据决策Thanksforyourattention！