第十三章-胶质瘤和脑膜瘤

1神经康复学主编：倪朝民副主编：许涛张通史长青第十三章胶质瘤和脑膜瘤康复第一节概述一、疾病定义胶质瘤（glioma）是来源于神经上皮的肿瘤，是颅内最常见的恶性肿瘤，其中以星形细胞瘤为最常见，常见部位为大脑半球。脑膜瘤(meningioma)是从蛛网膜发出的主要位于脑外的缓慢生长的良性肿瘤,任何有蛛网膜细胞的部位都可见肿瘤发生,常见部位以大脑半球矢状窦旁为最多，其次为大脑凸面和蝶骨嵴等。第一节概述二、病因及流行病学颅内肿瘤的发病原因目前尚不完全清楚。有研究表明，细胞染色体上存在着癌基因加上各种后天诱因可使其发生。第一节概述二、病因及流行病学胶质瘤发病率为4～6/10万人口。中国报道胶质瘤约占全部颅内肿瘤的40％～50％，男性稍多于女性。发病年龄多在20～50岁间，以30～40岁为高峰年龄，儿童5～10岁多见。其中星形细胞瘤约占40％，发生在大脑半球部位的胶质瘤占全部胶质瘤的51.4％。第一节概述二、病因及流行病学脑膜瘤发病率为2/10万人口，发生率仅次于脑胶质瘤，约占颅内肿瘤总数的20％。发病年龄高峰为30～50岁，发病率女性与男性之比为2:3，儿童少见。约有5％属恶性生长。第一节概述三、病理特点胶质瘤根据肿瘤细胞的分化情况又可分为星形细胞瘤、少突胶质瘤、髓母细胞瘤等，根据肿瘤的组织细胞学分化程度分为Ⅰ～Ⅳ级。一般将胶质瘤的恶性程度分为低级别和高级别，Ⅰ～Ⅱ级为低级别；Ⅲ～Ⅳ级为高级别。第一节概述三、病理特点脑膜瘤根据肿瘤的病理组织形态可分为内皮细胞型、纤维型、砂粒型等，良性脑膜瘤占全部的90％以上。脑膜瘤属于颅内脑外肿瘤，与硬脑膜紧密粘连，构成肿瘤的基底。脑膜瘤有完整包膜，肿瘤可有钙化或囊性变，邻近颅骨有增生或被侵蚀的迹象。第一节概述四、临床特点●颅内压增高的症状和体征头痛、呕吐、视神经乳头水肿，称之为颅内压增高“三主征”，其中视神盘水肿是重要的颅内压增高的客观体征。●局灶性症状和体征——刺激性症状：如癫痫、疼痛、肌肉抽搐等。——正常神经组织受到挤压和破坏而导致的功能丧失：如偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、视野损害等。第一节概述五、康复时机有功能障碍的胶质瘤和脑膜瘤患者，早期开展相应的康复治疗，可以减轻残疾的程度，提高患者生存质量。胶质瘤和脑膜瘤术后常见的并发症为颅内压增高、颅内血肿、手术部位的感染、癫痫、脑积水、脑脊液漏、气颅等。一般主张术后患者病情稳定，生命体征平稳后即可开始康复治疗。康复介入越早，效果越好。第一节概述六、康复目标不同病期、不同情况的胶质瘤和脑膜瘤患者康复的目的不同，可分为预防性康复、恢复性康复、支持性康复、姑息性康复。临床上可根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的康复治疗手段。尤其是肿瘤得到治疗控制的患者，要积极进行恢复性康复训练，使患者的身心功能障碍尽快减轻到最低程度或得到代偿，达到生活自理，提高生存质量。预防性康复：普及肿瘤防治的基本知识，采取积极措施预防肿瘤的发生。对肿瘤患者要尽早确诊，尽早治疗，预防或减轻身心功能障碍的发生。恢复性康复：当肿瘤得到治疗控制、进入恢复期时要使患者的身心功能障碍尽快减轻到最低程度或得到代偿，提高生活自理能力，重新回归家庭、社会，提高生存质量。知识拓展支持性康复：肿瘤没有得到治疗控制或病情继续进展时，预防或减轻并发症，改善健康和心理状况，减轻功能障碍。姑息性康复：肿瘤晚期应尽可能减轻症状，预防或减轻并发症，使其精神得到支持和安慰，直至临终。知识拓展第二节康复评定一、临床评估1．详细询问病史，仔细进行体格检查。2．幕上肿瘤的临床表现主要是头痛、癫痫、肢体无力或偏瘫、精神症状、语言障碍等；幕下肿瘤的临床表现主要是头痛、恶心、呕吐、视盘水肿、步态不稳和共济失调、眩晕及复视等。3．辅助检查CT、MRI、脑血管造影、神经系统的X线检查、PET等可帮助明确诊断。右侧颞顶叶、左侧顶枕叶胶质瘤左侧蝶骨翼脑膜瘤第二节康复评定二、功能评定针对患者出现的主要症状及局灶性功能障碍进行评定，以了解患者功能受损情况，为康复治疗方案的制订及修改提供客观依据。第二节康复评定（一）身体结构和功能水平评定1．疼痛评定----通用的疼痛评定法：多采用目测类比评分法。也可采用McGill疼痛问卷法、口述描绘评分法、数字评分法等。----癌痛的五级评定法：根据癌症患者用药的种类和方法将癌痛分为0～4级。第二节康复评定（一）身体结构和功能水平评定2．心理评定肿瘤患者的心理状态大部分表现为抑郁、焦虑，可用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）进行评定。SDS和SAS是一种分析病人主观症状的相当简便的工具，临床较常用。第二节康复评定◆抑郁自评量表（SDS）包含20个项目，按症状出现的频度分4级评分。分为正向评分题和反向评分题。评定的时间范围是自评者过去一周的实际感觉。评定结束后，把20个项目中的各项分数相加得到总粗分，然后将粗分乘以1.25以后取整数部分，就得到标准分。按照中国常模结果，SDS的分界值标准分为53分。轻度抑郁：53～62分；中度抑郁：63～72分；重度抑郁：72分。第二节康复评定◆焦虑自评量表（SAS）包含20个项目，按症状出现的频度采用4级评分。分为正向评分题和反向评分题。评定的时间范围是自评者过去一周的实际感觉。评定结果分析方法同SDS。按照中国常模结果，标准分为50分。轻度焦虑：50～59分；中度焦虑：60～69分；重度焦虑：70分以上。第二节康复评定（一）身体结构和功能水平评定3．运动功能评定常用的运动功能评定方法有Brunnstrom、Fugl-Meyer、上田敏等。Brunnstrom方法简单、快捷、实用。Brunnstrom6阶段评价法阶段臂手下肢Ⅰ弛缓、无反射弛缓、不能进行任何运动无功能弛缓Ⅱ协同动作或其成分的出现；开始出现痉挛开始出现痉挛，肢体协同动作或它们的一些成分开始作为联合反应出现有最小限度的屈指动作出现痉挛，有最小限度的随意运动Ⅲ可随意引起协同动作或它们的一些成分；痉挛达峰点痉挛加剧；但可随意地引起协同动作的模式或它们的一些成分可作粗的抓握和勾状抓握，但不能放痉挛达峰点；屈、伸协同动作出现，坐位和站立时，有髋、膝、踝的协同性屈曲Brunnstrom6阶段评价法阶段臂手下肢Ⅳ脱离基本的协同动作；痉挛开始减弱肘伸直，肩可前屈90°；肩0°，肘屈90°，前臂可旋前、旋后；手臂可触及腰骶部粗抓握存在，侧捏在形成，可作少量的伸指运动和一些拇指的运动坐位时足可在地板上向后滑动，使膝屈曲＞90°；在地板上时，足可背屈同时屈膝达90°Ⅴ开始有独立的活动；痉挛明显减弱肘伸直，肩可外展90°；肘伸直，肩前屈30°～90°时，前臂可旋前、旋后；肘伸直，肩可前屈180°可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展站立时伸髋伴屈膝，踝背屈时伴有膝髋的伸直Ⅵ运动接近正常水平痉挛仅在进行快速运动时才表现出来，易于进行独立的关节活动可做所有类型的伸抓和个别地活动手指；有充分范围的伸指坐或站位时髋外展，坐位时髋可交替地内外旋，合并有足的内外翻第二节康复评定（一）身体结构和功能水平评定4．言语功能评定（1）失语症评定比较常见的失语为运动性失语、感觉性失语、命名性失语、混合性失语等。常见失语症类型的病灶部位和语言障碍特征病灶部位自发语听觉理解复述命名阅读书写运动性失语优势侧额下回后部皮质或皮质下不流利，费力，电报式相对正常差部分障碍到完全障碍朗读困难，理解好形态破坏，语法错误感觉性失语优势侧颞上回后1/3区域及其周围部分流利但语言错乱严重障碍差部分障碍到完全障碍朗读困难，理解差形态保持，书写错误命名性失语优势侧颞枕顶叶结合区流利但内容空洞正常或轻度障碍正常完全障碍轻度障碍或正常轻度障碍第二节康复评定（一）身体结构和功能水平评定4．言语功能评定（1）失语症评定评定内容主要包括言语表达、听觉理解、阅读理解、书写、计算等。评定方法——国际上常用的失语症检查法——国内常用的失语症检查法第二节康复评定（一）身体结构和功能水平评定4．言语功能评定（2）构音障碍的评定比较常见的构音障碍类型为痉挛型和运动失调型。评定内容主要包括构音器官评定、构音评定。评定方法采用Frenchay构音障碍评定法。第二节康复评定（一）身体结构和功能水平评定5．认知功能评定认知功能障碍主要包括知觉障碍、注意障碍、记忆障碍、躯体构图障碍、视空间关系障碍、智能障碍、失用症、失认症等。根据患者病情选用相应的量表进行评定。第二节康复评定（一）身体结构和功能水平评定6．其他功能障碍的评定包括昏迷评定、感觉功能评定、平衡功能评定、癫痫评定、视觉评定、吞咽障碍评定等。可根据患者的具体情况进行评定。第二节康复评定（二）自我活动水平评定1．Karnofsky活动状况评定量表Karnofsky所制定的癌症患者活动状况评定量表将患者的身体活动能力和疾病进展情况进行量化评定，采用百分制，分为3类11级。Karnofsky活动状况评定量表表现计分能正常生活，不需特殊照顾正常，无症状，无疾病的表现能进行正常活动，症状与体征很轻经努力能正常活动，有些症状与体征1009080不能工作，生活需不同程度协助能自我照料，但不能进行正常活动或工作偶需他人协助，但尚能自理多数的个人需要需他人较多的帮助，常需医疗护理706050不能自理生活，需特殊照顾，病情发展加重致残，需特殊照顾与协助严重致残，应住院，无死亡危险病重，需住院，必须积极的支持性治疗濒临死亡死亡403020100第二节康复评定（二）自我活动水平评定2．Zubrod-ECOG-WHO（ZPS）患者活动状况分级0级：正常活动。1级：有症状，但几乎完全可自由活动。2级：有时卧床，但白天卧床时间不超过50℅，生活自理。3级：需要卧床，卧床时间白天超过50℅，但还能起床站立，部分生活自理。4级：卧床不起。5级：死亡。第二节康复评定（二）自我活动水平评定3.日常生活活动能力（ADL）评定常用的方法为Barthel指数评定和功能独立性评定量表（FIM）。第二节康复评定（三）社会活动水平评定1．Raven生活质量分级Raven从患者的肿瘤是否得到治疗、控制与残疾状况，将肿瘤患者的生活质量分为三级。Raven生活质量分级肿瘤状况残疾状况生活质量肿瘤已控制无残疾能正常生活肿瘤已治疗，得到控制因肿瘤治疗而出现残疾：器官的截断或截除（如截肢、生殖器官切除等）器官的切开或大手术（如气管造口、结肠造口等）内分泌置换治疗（如甲状腺切除、垂体切除等）心理反应、精神信念改变等其他如：家庭、职业、社会活动等问题生活质量好Raven生活质量分级肿瘤状况残疾状况生活质量肿瘤已治疗，得到控制因肿瘤本身而出现残疾：全身性反应（如营养不良、贫血、疼痛、焦虑、恐惧等）局部性残疾（如膀胱与直肠功能障碍、软组织与骨的破坏、病理性骨折、四肢瘫、截瘫、偏瘫等）其他如：家庭、职业、社会活动等问题生活质量好肿瘤未得到控制因肿瘤本身与治疗而出现残疾生活质量较差，生存期有限第二节康复评定（三）社会活动水平评定2．其他世界卫生组织生存质量评定量表（WHOQOL-100量表）、健康状况SF36（36-itemshort-form，SF-36）等。第三节康复治疗一、临床处理原则采用以延长患者的生存期和提高生活质量为目的的综合治疗手段，降低颅内压，改善功能状况。第三节康复治疗一、临床处理原则（一）临床治疗手术是治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法。必要时行放疗、化疗，同时可行免疫治疗、中药治疗等。对于直径小于3厘米的脑膜瘤可行X-刀或伽玛刀治疗。第三节康复治疗一、临床处理原则（二）降低颅内压1．一般处理（1）密切观察意识状态和生命体征的变化（2）合理体位（3）限制水、钠摄入量（4）保持呼吸道通畅（5）保持大便通畅第三节康复治疗一、临床处理原则（二）降低颅内压2．脱水治疗包括渗透性脱水药及利尿性脱水药。用法分为：——强烈脱水：以静脉滴注为主——一般脱水：以口服药物为主脱水时要特别注意防止水电解质平衡的紊乱。第三节康复治疗一、临床处理原则（二）降低颅内压3．脑脊液体外引流4．综合治疗（1）冬眠降温（2）激素应用（3）辅助过度