生活方式与2型糖尿病的防治

生活方式与2型糖尿病的防治数个大型临床实验的启示中国2型糖尿病防治指南要求生活方式影响2型糖尿病发生发展的机制强化生活方式干预具体内容:合理饮食适当运动充足夜间睡眠数个大型临床实验的启示大庆糖尿病预防研究芬兰的DPS研究(DiabetesPreventionStudy)美国的DPP研究(DiabetesPreventionProgram)中国大庆糖尿病预防长期跟踪随访研究大庆糖尿病预防研究1986年，大庆糖尿病预防研究开始，当时世界上尚无研究可证明糖尿病能否被预防。由已故著名糖尿病专家潘孝仁教授倡导和开创的大庆糖尿病预防研究是中国人对全世界糖尿病预防的重大贡献。当时中国的糖尿病患病率不到1％。当时中国大庆地区石油工业蓬勃发展，人民生活水平远高于全国平均水平，肥胖者日益增加，潘孝仁教授便预见到糖尿病预防不仅在西方国家已迫在眉睫，在中国也必将出现糖尿病的流行，于是果断地开始了为期6年的大庆糖尿病预防研究。研究方法：在大庆的33家诊所筛查了110660人，有577例IGT患者被随机纳入了研究，分别进入对照组或生活方式干预组(接受饮食、运动或饮食加运动的干预)。在接下来的6年中，每两年评估一次这些IGT患者的糖尿病发生情况，截至1992年结束。中等强度的生活方式干预，不鼓励做强烈运动。饮食干预组提倡中国的传统饮食，对于不肥胖糖尿病前期人群保障摄入热量30cal/kg.d，饮食上仅限制糖和酒的摄入，肥胖者在此基础上鼓励逐步减肥(每月减0.5～1.0Kg，直至达标准体重)，饮食结构要合理。运动干预组鼓励至少每天散步O.5h或做相似能量消耗的运动，比如走路、跑步、打球、游泳、跳舞、打太极拳等。饮食和运动联合治疗组需要兼顾上述方式。研究结果(1)：3143.8饮食控制4246–危险下降(%)46.041.167.76年糖尿病累积发病危险(%)饮食+运动运动锻炼对照DiabetesCare1997;20:537–44.在干预期内，与对照组相比，综合生活方式干预组糖尿病发生率降低51％。研究结果(2)：但是，仍然有相当数量的IGT人群对这种干预方式反应不佳。为明确这一问题，人们进一步分析了胰岛素抵抗和胰岛素分泌作为预测生活方式干预有效性指标的可能性。将其中284名在干预前后测定了血浆胰岛素水平的IGT个体以基线胰岛素敏感性指数中位数进行分层分析。结果发现：在对照组，胰岛素抵抗严重组的糖尿病发病率为16.3％，胰岛素抵抗较轻组为14％。饮食／运动干预使IGT者的糖尿病发病率较对照组显著下降，但在胰岛素抵抗严重组仅下降29％(11.6％：16.3％)，明显低于胰岛素抵抗较轻组的44％(7.8％：14％)。研究结果(2)：再以胰岛素敏感性指数和胰岛素分泌指数中位数将研究对象分为4组：即敏感性较好和胰岛素分泌较高组(组1)、敏感性较好和胰岛素分泌较低组(组2)、敏感性较差和胰岛素分泌较高组(组3)、敏感性较差和胰岛素分泌较低组(组4)。结果发现：干预治疗使组1的糖尿病发病率下降49％，使组4的糖尿病发病率降低27％。组4干预治疗后糖尿病的发病率仍达12.1％，几乎与未干预组的糖尿病发病率(13％)相同。这一研究结果提示，在中国胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损都是2型糖尿病的危险因素，但胰岛素抵抗起主要作用。在胰岛素抵抗程度较高的IGT个体中，单纯生活方式改变的预防效果不佳，可能需要辅助其他的干预方法，如药物干预。研究结果(3)：而且，大庆糖尿病前瞻性研究还有一个未被大家注意但却极为重要的结果，那就是显示中国糖耐量受损(IGT)人群向2型糖尿病迈进的速度很快，甚至快于美国人。大庆研究和美国DPP研究的IGT人群糖负荷后2h血糖水平均值都是160mg／dl，但中国IGT人群的糖尿病发病率在体重指数(BMI)为22.4kg／m2和27.5kg／m2者分别为13.3％和17.2％，而美国IGT人群中BMI为34.2kg／m2者发病率仅为11.1％。说明中国的IGT人群胰岛分泌功能更差。1986年—1992年大庆研究结果迅即在国际糖尿病界引起巨大反响，国外著名学者认为：大庆研究首次证明生活方式干预可以在高危人群成功的预防糖尿病，这将对糖尿病预防产生不可估量的影响。但是因为西方人比中国人更胖，人群体力活动更少，强化生活方式干预在西方人群能否预防糖尿病尚难肯定。因此，以中国大庆研究的生活方式干预作为主要依据，他们组织了著名的美国DPP和芬兰DPS研究。芬兰的DPS研究(DiabetesPreventionStudy)研究目的：观察生活方式干预能否预防糖尿病发生；观察生活方式干预对脂质代谢的影响；人们坚持强化生活方式的可能性；研究方法：纳入522名IGT患者，随机分为对照组和生活方式干预组，每年做一次OGTT，若达到糖尿病诊断标准还需重复一次OGTT。生活方式干预组予以一对一的生活指导，控制脂肪(30%)、饱和脂肪酸(10%)摄入，增加膳食纤维摄入(≥15g/1000kcal)和运动（至少30分钟/天），以减轻体重至少5％。平均随访时间3.2年。生活方式干预组对照组第一年4.2±5.1kg0.8±3.7kg第二年3.5±5.5kg0.8±4.4kg(P0.001)研究结果：体重减轻生活方式干预组对照组2年累计发病率6%14%4年累计发病率11%23%(P0.001)研究结果：糖尿病发病研究结果：对照组的糖尿病累及发病率23％，而生活方式干预组为11％。生活方式干预组的累及发病风险比对照组降低58％。在1年和3年，干预组的血TG，CHO/HDL-c比值均明显低于对照组。长期慢性的体重减轻比短期急剧的体重减轻效果更好。NEnglJMed2001;344:1343–50.对照组生活方式干预–发病率危险下降58%年123456免于糖尿病发病的累积风险00.60.70.91.00.80.5芬兰DPS研究：美国的DPP研究(DiabetesPreventionProgram)研究目的：生活方式干预、或是二甲双胍能否避免或者延缓糖尿病发生？这两个措施效果有无差别？对不同年龄、性别或种族的人群，干预效果有无差别？研究方法：纳入3234名IGT合并IFG患者，随机分为3组，每年一次OGTT对照组，予以安慰剂Bid；二甲双胍组，予以二甲双胍850mgBid；生活方式干预组，要求体重减轻至少7％，运动至少150分钟/周；平均随访时间2.8年。研究结果：糖尿病发病率在对照组、二甲双胍组和生活方式组分别为11.0，7.8和4.8/100人年。与对照组比较，生活方式组发病减少58％、而二甲双胍组为31％。生活方式组的糖尿病发病率比二甲双胍组低39％，说明生活方式干预比二甲双胍更有效。DPP显示生活方式的保护作用大小与DPS相近，大于大庆研究（饮食31％，运动46％，饮食和运动42％）。干预效果与性别、种族无关。美国的DPP研究(DiabetesPreventionProgram)BMI:bodymassindex,DPP:DiabetesPreventionProgramDiabetesPreventionProgramResearchGroup.NEnglJMed2002;346:393–403.二甲双胍在年龄60岁或BMI35kg/m2的人群效果差11314453163二甲双胍715948516165生活方式干预6045–5925–443530–3520–30年龄(岁)BMI(kg/m2)与安慰剂相比,糖尿病发病危险下降(%)干预中国大庆糖尿病预防长期跟踪随访研究(ChinaDa—QingDiabetesPreventionOutcomeStudy，CDQDPOS)研究目的旨在评估强化生活方式干预对糖尿病、糖尿病相关的大血管和微血管发生风险以及死亡是否有长期的影响。中国大庆糖尿病预防长期跟踪随访研究(ChinaDa—QingDiabetesPreventionOutcomeStudy，CDQDPOS)研究方法在1986-1992年，将来自大庆33个诊所的577名糖耐量低减者作为研究对象，将其随机分配到对照组和三个干预组(饮食、运动和饮食加运动组)。在1992年，受试者被告知了经过6年的干预结果，并要求他们继续接受常规的医疗。主要终点包括糖尿病、心血管疾病(CVD)和死亡。在积极干预期间(1986-1992)，每隔2年和随访结束时(2006)都要对受试者做口服糖耐量试验。特点：该研究随访了20年之久(1986-2006)。中国大庆糖尿病预防长期跟踪随访研究(ChinaDa—QingDiabetesPreventionOutcomeStudy，CDQDPOS)研究结果：（1）糖尿病前期IGT——名符其实的高危人群1986-2006年，仅有血糖轻度升高的IGT人群未进行干预的对照组中93％已发生糖尿病，表明如不进行干预他们几乎毫无例外的都要变为糖尿病患者。这20年间对照组的17％已死于心脑血管疾病，另有12％死于其他疾病，合计29％的人已经死亡，此外44％的人至少经历过一次心肌梗死或脑卒中。令人担忧的是这些人在参加临床试验时平均年龄仅为46.6岁。研究表明尽管还未达到糖尿病，尽管仅有轻微血糖升高，这一人群已经是名符其实的糖尿病高危人群，如果不进行干预几乎不可避免的都会变成糖尿病。不仅如此，他们还是心血管疾病和死亡的高危人群。中国大庆糖尿病预防长期跟踪随访研究(ChinaDa—QingDiabetesPreventionOutcomeStudy，CDQDPOS)研究结果：（2）糖尿病预防这项大型研究证明：仅仅进行了6年的生活方式干预，在20年后仍可见在干预组糖尿病发生率有43％的下降。糖尿病发生率干预组为7／100人年，对照组为11／100人年；全组发生糖尿病时间平均可以推迟3.6年。表明为期6年的生活方式干预可以大大降低IGT患者发生2型糖尿病的概率，强烈提示生活方式干预预防糖尿病的作用是长期而持久的。中国大庆糖尿病预防长期跟踪随访研究(ChinaDa—QingDiabetesPreventionOutcomeStudy，CDQDPOS)研究结果：（3）糖尿病预防与心血管事件和死亡这项研究首次在全世界报告了糖尿病预防对心血管事件及死亡的影响。1986－2006年期间，大庆研究的最初参加者568人中有142人(25％)已经死亡，其中约半数(68／142)死于心脑血管疾病。6年强化干预结束后14年间，干预组心血管疾病死亡比对照组降低34％，全因死亡降低19％。两组的年全因死亡分别为1.2／100人年和1.5／100人年，心血管疾病病死率分别为o.6／100人年和o.9／100人年。这些数据显示心血管死亡有明显降低的趋势，尽管因为研究的样本量较少、结果未达到统计学差异，但是它已经在全世界范围唤起人们对糖尿病预防对心血管疾病和死亡影响的关注。三项研究的意义（1）：我国大庆研究显示，生活方式干预可降低糖尿病发病率51%。芬兰DPS研究采用了较大庆研究更严格的生活方式干预，证明生活方式干预可降低糖尿病发病率58%。美国DPP研究考察采用二甲双胍和改变生活方式来预防糖尿病的效果，显示生活方式干预组的人转化为糖尿病的风险降低58％，而服用二甲双胍的一组降低31％。这两项研究进一步验证了大庆研究关于生活方式干预能在高危人群(IGT)中有效预防糖尿病的结论。三项研究成为生活方式干预能够预防糖尿病的里程碑。三项研究的意义（2）：三大研究显示，生活方式干预的效果更好，尤其在BMI35kg／m2或在年龄大于60岁组远好于二甲双胍，但在严重肥胖者中的效果略逊于二甲双胍。而二甲双胍对年轻肥胖者更有效。生活方式干预预防糖尿病的作用是跨越国家、种族、年龄、性别的，对肥胖或非肥胖患者均适用，适用于发展中国家也适用于发达国家。芬兰糖尿病预防研究3年随访的结果显示这种干预在强化干预停止后3年还在起作用。中国大庆研究则首次证明这种预防作用至少可延续到强化干预