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武安市第一人民医院高学叶糖尿病精准管理--个体化健康教育感悟主要内容个案分享健康教育重要性3糖尿病流行形势•2007-2008年及2010年糖尿病流行病学数据显示，中国糖尿病患病率高达11.2%。•知晓率低，就诊率低•多数糖尿病患者病程短、控制不佳，这意味着在10年后，健康教育成为当前的重要任务。健康新7点预防并发症是终极目标心理健康是前提教育是核心监测是保障饮食是基础运动是手段药物是武器达标是关键就是一对一的健康教育•由于每个患者的病情不一样，健康教育的内容也不一样，所以就需要——个体化健康教育。•个体化健康教育体现在所有就诊、随诊、入院、出院等医疗服务过程中。个体化健康教育个体化的糖尿病教育可帮助您：•获得正确糖尿病知识，转变不良生活方式。•提高自我管理糖尿病的能力，包括学会科学饮食与运动、正确监测血糖、规范注射胰岛素等。•早诊断、早治疗、早达标、早获益。糖尿病教育是核心IDF、ADA和CDS均在指南中要求对糖尿病患者进行糖尿病教育管理糖尿病个体化健康教育路径患者入院护理责任护士护理评估实施健康教育计划出院前教育效果评价出院后电话回访小组教育床旁一对一教育糖尿病个体化健康教育路径入院日住院环境、护理评估、制定健康教育计划、住院期间疾病知识、饮食指导、运动疗法、血糖监测、药物指导（口服药、胰岛素）、心理护理、并发症的预防、皮下注射、胰岛素笔使用、低血糖防治、出院日出院带药指导、复查时间、项目、日常生活注意事项、回访血糖控制状况、饮食、运动、慢性并发症情况感悟主要内容个案分享健康教育重要性个案分享个案一饮食指导预防糖尿病足胰岛素治疗个案二个案三个案分享个案一饮食指导个案一•王先生，46岁，从事办公室工作，身高170cm，体重为90kgBMI:31kg/m2。体型：肥胖。•体检时发现空腹血糖13mmol/L，餐后血糖高达20mmol/L。•既往史：平时身体健康，未服用任何药物。•初步诊断：2型糖尿病护理评估•饮食习惯：王先生喜欢喝小米粥，吃土豆、红薯等根茎类食物，食量较大，不爱吃蔬菜，喜爱甜食每天要吃少量点心水果，如葡萄、桃子等。•运动习惯：每天晚餐后散步1小时。•不吸烟，不饮酒。CompanyLogo*如果体重在±（10～20%）之间，则属于超重或偏瘦的范畴2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版).P70饮食指导首先与王先生共同计算理想体重和体型：1.王先生的理想体重：170-105=65公斤2.体型：(90-65)/65X100%=31%属于肥胖劳动强度举例千卡/公斤理想体重/日消瘦正常*肥胖卧床休息——20～2515～2015轻体力劳动办公室职员、教师、售货员、简单家务353020～25中体力劳动学生、司机、外科医生、体育教师、一般农活403530重体力劳动建筑工、搬运工、冶炼工、重的农活、运动员、舞蹈者454035王先生每日所需总热量65X(20～25)=1300～1625千卡2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版).P71饮食指导王先生每日所需食物交换份：(1300～1625)÷90=14～18份饮食指导可选择16份，总热量1400千卡如果体重降到正常，可以选择18份每份=90千卡热量以王先生每日总热量1400千卡16份为例，分配如下：1400千卡16份主食8份副食8份谷薯类8份菜果类1份肉蛋类5份油脂类2份记住：同类食物之间可互换，非同类食物间不得互换一日三餐早餐2份（主食1两）0.3份(蔬菜3两）1份（鸡蛋1个）1份(鲜牛奶1袋）0份中餐4份（生米2两）0.4份(蔬菜4两）1份(瘦肉1两）0份1份(油1汤匙）晚餐2份（窝头1两）0.3份(蔬菜3两）1份(鱼肉1两)1份(豆制品2两或豆浆400毫升）1份(油1汤匙）以早、午、晚各占1/3，与王先生讨论，共同制定以下食谱饮食指导•糖尿病病人是可以喝粥的，但要搭配其他食物（如燕麦、豆类、蔬菜、杂粮等）。（因粥消化吸收快，升血糖较快，容易饿）。•煮的时间比较长的粥更容易引起血糖升高，所以糖尿病人如果要吃粥就最好熬得稀一点，熬得时间短一点，也尽量不在早餐吃。•粥类含糖量和热量较多，因此，为了避免糖尿病人血糖升高，一次不可喝太多小米粥。CompanyLogo饮食指导•虽然点心、水果进食量不大，但是累积起来会加重胰岛负担，影响血糖。•点心虽然是无糖的，但是含有油脂，不利血糖控制。•明确在血糖未控制到正常水平前，不要吃点心与水果。CompanyLogo血糖控制的比较理想•空腹血糖：4.4-6.1mmol/L•餐后血糖＜7.8mmol/L•糖化血红蛋白＜6.5%病情稳定（不经常出现高血糖或低血糖的情况）误区提醒：水果不能立刻在餐后吃，否则会使血糖水平更高吃水果的前提条件吃水果的最佳时间：两餐之间如何吃水果分类含糖量（每100克水果）水果种类热量（每100克水果）适量食用＜10克猕猴桃、鸭梨、青瓜、柠檬、李子、草莓、枇杷、西瓜等20－40千卡谨慎食用11－20克桃、杏、香蕉、山楂、鲜枣、海棠、荔枝、芒果、甜瓜、橘子等50－90千卡不宜食用＞20克干枣、红枣、红果、蜜枣、柿饼、葡萄干、杏干、桂圆、果脯等100千卡水果的种类住院期间，在护士的指导下,王先生能够控制饮食，二周后出院时体重较入院时减重1.5kg。血糖控制的比较理想：空腹血糖5.5-6.5mmol/l餐后血糖7.0-8mmol/l评价个案分享胰岛素治疗个案二个案二•张先生，43岁，糖尿病8年，用三联口服降糖药治疗5年，饮食控制较好。•每天能坚持晚餐后散步30分钟-1小时。•因近日血糖升高，空腹血糖8--10mmol/L,餐后2小时血糖：11mmol/l--15mmol/L,糖化8.0%。•入院后医嘱给予胰岛素治疗•张先生不想打胰岛素•注射胰岛素会痛！•胰岛素可引起低血糖护理评估使用教育工具——画说胰岛素1、安装针头、排气、摇匀、2、选部位、部位轮换3、针头的更换4、注射部位检查、注意事项指导胰岛素注射技术•胰岛素注射部位轮换•不同注射部位间轮换•注射部位的左右轮换•同一注射部位的区域轮换•在任何部位注射时，与上次注射点距离1cm以上•尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点中国糖尿病护理及教育指南（2009）注意事项—注射部位的轮换•腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射图2：等分法的大腿和臀部轮换模式图1：4个象限的腹部轮换模式减少注射疼痛小窍门•注射常温胰岛素•避免在皮肤感染或硬结处注射•避免在体毛根部注射•待酒精挥发后放松肌肉再注射•笔芯内无气泡•进针要快，进针和拔针的方向相同中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.第87页住院期间，解除张先生思想顾虑，讲解低血糖的相关知识。•低血糖的表现•低血糖的处理•低血糖纠正后应注意什么？•预防低血糖的方法中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.第87页低血糖教育低血糖的表现发抖心慌饥饿焦虑冷汗头痛情绪不稳轻度症状：严重时：嗜睡抽搐意识丧失、昏迷中国2型糖尿病防治指南科普版(2010版),P168,171低血糖的处理有低血糖反应，及时监测血糖血糖≤3.9mmol/L“吃15-20”吃15-20克葡萄糖或其他无脂碳水化合物②①③“等15”等15分钟再次监测血糖如血糖值还没达到正常：再吃15-20克碳水化合物后等15分钟监测血糖中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-4982010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),P17415克含糖(碳水化合物)食物2-5个葡萄糖片半杯桔子汁10块水果糖两大块方糖一大汤勺蜂蜜一杯脱脂牛奶2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),P174-175中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):460-461低血糖纠正后应注意什么？低血糖反应消失后，如果在午夜或离下一餐至少1小时加餐一次，但避免摄入过多热量，血糖升得过高需在记录本上写明低血糖发生日期、时间、低血糖反应情况及血糖值2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),P177预防低血糖的方法定时定量进餐限制饮酒，尤其不能空腹饮酒运动中注意心率变化及身体感受规律运动，量力而行运动时间超过1小时要及时加餐2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),P172-174张先生在护士的指导下,住院期间接受胰岛素治疗，并熟练掌握注射技巧，能正确进行胰岛素注射。并熟练掌握低血糖的防治。评价个案分享预防糖尿病足个案三个案三•患者李先生，60岁，主因双下肢发凉麻木5年余，加重10天入院•身高：180cm,体重：87kg，空腹血13.3mmol/L，糖化：12.9%，双下肢ABI:左0.36右：0.67•入院诊断：1、2型糖尿病2、糖尿病周围血管病变糖尿病周围神经病变CompanyLogo病情评估•患者每日用热水泡脚30分钟，不擦干，爱穿拖鞋。•患者出现双下肢发冷、麻木、双小腿以下皮温低出现血管、神经并发症，是发生糖尿病足的高危人群，给予预防糖尿病足的健康教育。•患者饮食控制尚可，但因足部不适，而不敢运动向患者做运动指导。如何预防糖尿病足?1.养成每天检查足的习惯重点检查足底、趾间及足部变形部位检查内容各种损伤、擦伤、水疱皮肤干燥、郓裂鸡眼和胼胝（老茧）皮肤温度、颜色趾甲异常肿胀、溃疡、感染霉菌感染中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).第45页41如何预防糖尿病足?2.学会正确的洗脚方法不要过分浸泡双脚,每次约5-10分钟。用手或温度计测量水的温度。用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液。水温低于37℃中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).第45-6页42如何预防糖尿病足?3.细心修剪趾甲剪趾甲时应注意直着修剪，避免边上剪得过深，不要剪破硬茧和鸡眼剪去尖锐的部分，并用锉刀将边缘修光滑不要让趾甲长得过长不要到公共浴室修脚直着修剪，避免边上剪得过深中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版).第212页43如何预防糖尿病足?4.合适的鞋子有足够的空间透气性良好鞋底较厚硬而鞋内较柔软不要穿外露脚趾的、带孔的或夹趾的凉鞋或拖鞋5.合适的袜子选择棉制品的袜子每天换袜子4445运动指导建议进行中等强度的步行选择合适的鞋每次运动前，要注意检查鞋内有无异物，鞋内有无破损。随身携带糖尿病卡和糖块。监测血糖。运动后，要仔细检查足部有无红肿或受压的痕迹，监测血糖，做好记录。一旦发现有皮肤破溃，应及时到医院就诊中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病运动治疗指南.第69-70页评价•住院期间：李先生掌握了如何运动，糖尿病足的预防知识，未发生糖尿病足。感悟主要内容个案分享健康教育重要性感悟•何时对病人进行健康教育：越早越好，预防为主•如何对病人进行健康教育：个体化教育•如何做到个体化：抓关键点，分步骤•在进行个体化健康教育时应当注意什么？1.评估在先，制定健康教育计划2.小目标起步，逐步落实健康教育计划3.健康教育与技能指导结合：量化、细化、规范化4.沟通、互动、反馈、回访CompanyLogo感悟•个体化健康教育的目标是：患者能够学会和实施有效的自我管理。•不足之处：工作繁忙时，个体化健康教育不到位。•个体化健康教育是我们做好糖尿病管理的核心。让我们勇于担当！CompanyLogo我们一直在努力！让我们一起改变糖尿病享受幸福生活！