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冠心病的临床用药AortaRightCoronaryArteryLeftMainArteryLeftAnteriorDescendingCircumflexArteryCopyright2005LippincottWilliams&Wilkins冠心病心肌供氧心肌耗氧冠脉狭窄冠脉痉挛贫血休克等等劳累激动心率增快感染等等稳定型心绞痛的机理急性冠脉综合症的发生机制1、斑块破裂、血栓形成动脉内膜的不稳定斑块急性冠脉综合症的发生机制2、冠状动脉痉挛冠心病的临床用药•提纲•抗心绞痛药物•硝酸酯类（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）•β受体阻滞剂•钙离子拮抗剂（硝苯的平、硫氮卓酮）•抗血小板聚集药物--阿司匹林、双嘧达莫•调脂药—辛伐他汀•抗凝药--肝素•冠心病的药物治疗•稳定型心绞痛•不稳定型心绞痛冠心病的临床用药•硝酸酯类•机制：•在肝脏代谢以后可在血管壁产生NO，后者使细胞内cGMP增多，通过一系列生物效应减少细胞内钙离子浓度，松弛平滑肌，使血管扩张。•扩张冠状动脉•扩张外周静脉硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯使用方式舌下含服口服舌下含服生物利用度80%25%40-60%起效时间2-3min最大效应5min1h持续时间10-30min2-4h代谢肝代谢肾排出肝代谢为2-/5-单硝酸酯，仍有生物活性冠心病的临床用药•β受体阻滞剂•作用机制：抑制或降低心肌对交感神经或儿茶酚胺的反应，减慢心率、减低心肌收缩力，降低心肌耗氧量。•是稳定型心绞痛的基本用药冠心病的临床用药•Ca++离子拮抗剂•作用机制：•扩张心外膜冠状动脉，增加冠脉血流量，抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量；•制剂：•二氢吡啶类（硝苯的平、氨氯的平）•地尔硫卓冠心病的临床用药•抗血小板药物•机制•血小板黏附、聚集和释放是血栓形成的启动环节•抗血小板药物抑制血小板黏附、聚集和释放•分类•抑制血小板AA代谢产物—TXA2：阿司匹林•提高血小板内环核苷酸含量：双嘧达莫•特异性抑制ADP活化血小板：噻氯匹定、氯吡格雷•血小板膜纤维蛋白原受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班抗血小板药物•阿司匹林•作用机制：阿司匹林对血小板环氧化酶的抑制是不可恢复的•用法：•心绞痛：75-125mg/日•急性冠脉综合征：首剂300mg嚼服•维持：75-125mg/日阿司匹林作用机制：抑制环氧化酶抗血小板药物•氯吡格雷：•机制：选择性抑制剂二磷腺苷（ADP）与他的血小板受体的结合，以及继发的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，抑制血小板聚集•副反应：•出血（颅内出血较少见）•胃肠道反应及溃疡较阿司匹林少•可逆性粒细胞减少•头痛、眩晕、感觉异常•初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。抗血小板药物•双嘧达莫•作用机制：抑制磷酸二酯酶使血小板内环磷酸腺苷(cAMP)降解减少，含量增加；cAMP抑制血小板聚集•用法：25-50mg，一日三次冠心病的临床用药•抗凝药•肝素：•机制：在多个环节上抑制凝血•适应证：•不稳定型心绞痛•急性心肌梗死•使用方法•静脉注射：肝素钠•皮下注射：肝素钙：低分子肝素冠心病的临床用药肝素与AT-III（抗凝血酶III）结合成复合物，大大加强AT-III对上述环节的抑制作用；还能与凝血酶结合为凝血酶-抗凝血酶复合物，抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白；干扰凝血酶对XIII因子的激活。冠心病的临床用药•降脂药：•辛伐他汀•机制：•抑制体内甲基羟戊二酰辅酶还原酶，减少内源性胆固醇的合成•稳定动脉粥样硬化斑块和抗炎作用•促使内皮细胞释放一氧化氮，有类似硝酸酯作用炎症修复不稳定病灶高血脂脂肪氧化遗传性易损因素调脂药物抗氧化剂抗炎治疗稳定病灶平衡斑块稳定性的公式降脂药•辛伐他汀•适应证：•高底密度脂蛋白胆固醇血症•冠心病一级预防和二级预防•急性冠脉综合征降脂药•辛伐他汀•禁忌证：过敏、活动性肝病、ALT升高、妊娠及哺乳期妇女•不良反应：•消化道反应•肝损害•肌痛、横纹肌溶解•其它：血管神经性水中、脉管炎、光敏等降脂药•辛伐他汀•用法•急性冠脉综合征：20-40mg/每晚•高LDL-C：10-20mg/每晚•根据病情及血脂情况适当调整冠心病的临床用药•稳定型心绞痛的药物治疗•原则：减少心肌耗氧、增加心肌供氧•药物•β受体阻滞剂•硝酸酯类药物•Ca++离子拮抗剂•抗血小板聚集药物冠心病的临床用药•不稳定型心绞痛的药物治疗•静点硝酸酯类药物•口服β受体阻滞剂•抗凝治疗•抗血小板治疗•降脂治疗•根据危险分级，择机介入治疗或手术治疗冠心病的临床用药•变异型心绞痛•Ca++离子拮抗剂•硝酸酯类药物急性心肌梗死的治疗•院前急救•AMI死亡患者中约50%在发病后1小时内死于院外、死亡原因主要是可以救治的致命性心律失常•AMI院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗•六小时以内血管开通是挽救心肌的关键，应尽快转送有条件的医院急性心肌梗死的院前急救•院前急救内容•停止任何主动活动及运动•吸氧•立即舌下含服硝酸甘油一片，每5分钟重复使用•通知急救中心接诊病人•做好心电监护、监测生命体征•建立静脉通道，备好急救药品及设备急性心肌梗死的治疗•一般治疗•监测:心电图、血压、血氧饱和度•休息：急性期卧床休息，1-3天•吸氧：•镇痛：吗啡、可待因、罂粟碱•饮食及通便•纠正水、电介质平衡急性心肌梗死的治疗•药物治疗•静脉使用硝酸酯类药物•强化抗血小板药物•抗凝药物•β受体阻滞剂•血管紧张素转换酶抑制剂•钙拮抗剂—必要时急性心肌梗死的治疗•再灌注治疗：•溶栓：r-TPA链激酶、尿激酶•介入治疗冠心病的临床用药•冠心病Ⅱ级预防•A:aspirin抗血小板聚集;anti-anginals抗心绞痛，硝酸酯类制剂。ACEI•B:beta-blocker预防心律失常，减轻心脏负荷；Bloodpressurecontrol控制血压。•C:cholesterollowing控制血脂水平；cigarettesquiting戒烟。•D:dietcontrol控制饮食；diabetestreatment治疗糖尿病。•E:education教育；exercise运动。小结冠心病的治疗药物：•硝酸酯类，如硝酸甘油。•β-受体阻滞剂，如倍他乐克。•钙通道阻滞剂，冠状动脉痉挛的病人首选。•抗血小板制剂，阿司匹林每日100-300mg，终生服用。•他汀类降血脂药，可延缓或阻止动脉硬化进展。