脊髓损伤

脊柱的结构概述脊髓的解剖一、位置和外形（一）位置：位于椎管内上端平枕骨大孔处与延髓相连下端(成人)平第1腰椎体下缘（二）外形：两个膨大：颈膨大（C5-T2）腰骶膨大（L1-S2）8条沟：前正中裂1后正中沟1前外侧沟2后外侧沟2后中间沟2前正中裂前外侧沟后正中沟颈膨大后中间沟后外侧沟腰骶膨大终丝脊髓圆锥终丝马尾脊神经（31对）前根（运动）后根（感觉）后正中沟脊髓圆锥终丝马尾终丝第一骶神经后根前根后正中沟传入神经传出神经后根脊神经前根前外侧沟脊神经节前正中裂脊髓节段脊髓全长分为31节脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段对应椎骨上颈髓(C1~C4)=C1~C4下颈髓和上胸髓(C5~T4)-1=C4~T3中胸髓(T5~T8)-2=T3~T6下胸髓(T9~T12)-3=T6~T9腰髓=T10~T12骶髓和尾髓=L1急性创伤性脊髓损伤闭合性脊髓损伤脊髓火器伤脊髓刃器伤闭合性脊髓损伤指脊柱骨折或脱位造成脊髓或马尾神经受压、水肿、出血、挫伤或断裂，不伴有与外界相通的伤道。脊柱骨折中14%合并脊髓损伤，绝大多数为单节段伤。闭合性脊髓损伤病因是暴力间接或直接作用于脊柱并引起骨折和（或）脱位，造成脊髓、马尾挤压、损伤。约10%脊髓损伤无明显骨折或脱位的影像学表现，多见于脊柱弹性较强的儿童和原有椎管狭窄或骨质增生的老年人。间接暴力占绝大多数，暴力作用于身体其他部位，再传导至脊柱，使之超过正常限度屈曲、伸展、旋转、侧屈等，导致维持脊柱稳定性的韧带的损伤、断裂、椎体骨折或脱位，关节突骨折或脱位，附件骨折、椎间盘突出、黄韧带皱折等，造成脊髓受压和损伤。脊髓损伤通常发生在一个活动性较大的脊柱节段与一个活动性较小的节段结合部。颈段和胸腰结合部（T11-L2）是脊髓损伤中最常受到影响的区域。脊髓损伤病理生理原发性脊髓损伤1、脊髓震荡：最轻，伤后出现短暂的可恢复的脊髓功能障碍，镜下可见中央灰质小出血灶，神经细胞、轴索退变。2、脊髓挫裂伤：表现为出血、渗出、水肿及神经元变性。镜下见小血管破裂等。3、脊髓受压迫伤：灰质出现空泡、空腔。继发性脊髓损伤：1、血管改变；2、离子紊乱；3、神经递质；4、花生四烯酸的释放、自由基产生及脂质过氧化反应；5、内源性阿片样物质；6、一氧化氮；7、水肿；8、炎性反应；9、细胞能量代谢异常等。局部微循环障碍带来的缺血改变和自由基引起的脂质过氧化反应！！临床表现伤后立即出现损伤水平以下运动、感觉、和括约肌功能障碍，脊柱骨折的部位可有后突畸形，伴有胸腹脏器损伤者，可有休克表现。神经功能表现1、脊髓震荡：不完全神经功能障碍，持续数分钟至数小时后恢复正常。2、脊髓休克：损伤水平以下感觉完全消失，肢体迟缓性瘫痪、尿潴留、大便失禁、生理反射消失、病理反射阴性。这是损伤水平以下脊髓失去高级中枢控制的结果，一般24小时后开始恢复，如出现反射等，但完全过渡休克期需2-4周。3、完全性损伤：休克期过后，脊髓损伤水平呈下运动神经元损伤表现，而损伤水平呈下运动神经元损伤表现，而损伤水平以下为上运动神经元损伤表现，肌张力增高，腱反射亢进，出现病理征，无自主运动，感觉完全消失。4、不完全性损伤：可在休克期过后，亦可在伤后立即表现为感觉、运动和括约肌功能的部分丧失，病理征可阳性。脊髓半切综合征：也称Brown-Sequard综合征，损伤水平以下，同侧肢体运动瘫痪和深感觉障碍，而对侧痛觉和温度觉障碍，但触觉功能无影响。由于一侧骶神经尚完整，故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓节段受伤，同侧颜面、头颈部可有血管运动失调征象和Horner综合征，即瞳孔缩小、睑裂变窄和眼球内陷。此种单侧脊髓的横贯性损害综合征好发于胸段，而腰段及骶段则很少见。中央性脊髓损伤综合征：这是最常见的不全损伤，症状特点为：上肢与下肢的瘫痪程度不一，上肢重下肢轻，或者单有上肢损伤。在损伤节段平面以下，可有感觉过敏或感觉减退；也可能人触觉障碍及深感觉障碍。有的出现膀胱功能障碍。其恢复过程是：下肢运动功能首先恢复，膀胱功能次之，最后为上肢运动功能，而以手指功能恢复最慢。感觉的恢复则没有一定顺序。1.脊髓损伤水平的评定神经平面是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最低的脊髓节段。感觉平面指保留身体双侧正常感觉功能的最低的脊髓节段。运动平面指保留身体双侧正常运动功能的最低的脊髓节段。脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2-L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。确定损伤平面时，该平面关键性的肌肉的肌力必须≥3级，该平面以上关键性的肌肉的肌力必须≥4级。损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时需同时检查身体两侧的运动损伤平面和感觉损伤平面，并分别记录。关键肌（keymuscle）C4膈肌C5肘屈肌（肱二头肌、肱桡肌）C6腕伸肌（桡侧腕伸肌长、短头）C7肘伸肌（肱三头肌）C8中指末节指屈肌（指深屈肌）T1小指外展肌L2髋屈肌（髂腰肌）L3膝伸肌（股四头肌）L4踝背屈肌（胫前肌）L5拇长伸肌S1踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌）感觉功能评定采用ASIA的感觉指数评分来评定感觉功能，选择C2-S5共28个节段的关键感觉点，分别检查身体两侧各点的痛觉和轻触觉，分数越高表示感觉越接近正常。关键感觉点（keysensoryareas）C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节顶部C5肘关节的外侧面C6拇指C7中指C8小指T1肘关节的尺侧面T2腋窝T3第3肋间T4第4肋间（乳线）T5第5肋间T6第6肋间（剑突水平）T7第7肋间T8第8肋间T9第9肋间T10第10肋间（脐）T11第11肋间T12腹股沟韧带中部L1T12与L2之间上1/2处L2大腿前中部L3股骨内侧L4内踝L5足背第三跖趾关节S1足背外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4~S5肛门周围辅助检查1、X线2、CT3、MRI：迄今唯一了解能观察脊髓形态的手段、有助于了解脊髓受损的性质、程度、范围，发现出血部位及外伤性脊髓空洞，能帮助判断预后。鉴别诊断椎管内出血：急性起病，常有根性疼痛，亦可有脊髓压迫症状，往往累及几个节段。蛛网膜下腔或髓内出血时，腰穿脑脊液呈血性。轴位CT可见相应部位有高密度影。治疗现场急救时掌握正确的搬运方法对于防止加重损伤有极其重要意义，据统计，继发于脊柱损伤的神经功能损害中，25%是搬运不当引起。急救搬运用硬板搬运颈椎损伤患者注意轴向牵引滚动法平托法不正确的搬运方法二、严格脊柱制动•颈椎稳定性损伤——枕颌带牵引•颈椎不稳定性损伤——颅骨牵引。•寰枕联合处高位颈椎损伤，保持头颅中立位。•胸、腰椎骨折脱位——卧床休息、悬吊牵引。原则是早期治疗、综合治疗、复位与固定、解除压迫、预防并发症和康复训练。内科治疗1、激素2、脱水3、高压氧4、其他NationalAcuteSpinalCordInjuryStudyBracken1997-JAMA277(20)1597-1603起始剂量：30mg/kg，间隔30分钟后5.4mg/kg/h×23h受伤后3小时以内起始剂量：30mg/kg，间隔30分钟后5.4mg/kg/h×48h受伤后3~8小时以内应用激素治疗时，应注意保护胃！减轻血管内皮细胞的水肿；改善微循环；改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压；清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。（早期应用，应用时间为5~7天）20%甘露醇125mlivgttQ8h脱水高压氧和局部低温疗法：高压氧疗法可以提高学氧分压及改善脊髓缺血状况。局部低温可降低损伤部位的代谢，减少耗氧，可采用开放或闭合式，硬膜外或硬膜下冷却液灌洗，温度5-15℃。1神经节苷酯(GM1)2钙离子通道阻滞剂3抗氧化剂：维生素C4阿片受体拮抗剂5促红细胞生成素(EPO)其它药物手术指征①椎管内有骨折块及破裂椎间盘压迫脊髓者;②完全性或不完全脊髓损伤神经症状逐步加重，应及时探查，但需排除脊髓水肿影响;③不完全截瘫，伴有严重神经根疼痛，表示神经根被压迫者;④截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。脊髓损伤的手术治疗手术方式切开复位和固定椎板切除术脊髓前方减压术手术入路1、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方结构损伤＋单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突）2、后路：小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎弓、关节突）3、前后联合入路：前方结构损伤＋后方双侧骨性结构损伤颈椎前路钉棒系统前路型钢板胸腰椎前路钉+棒系统后路手术后纵韧带的完整，椎间盘纤维环的完整，——后路手术的必要基础。1、呼吸道3、褥疮2、泌尿系4、深静脉血栓形成（DVT）5、排便障碍预防及治疗急性期的主要并发症并发症的预防与脊柱脊髓损伤的治疗同样重要。并发症的发生率与脊髓损伤的严重程度和早期处理状况有密切相关性。完全瘫痪者的并发症明显高于不全瘫患者。预后高位完全截瘫患者死亡率49%-68.8%。死亡原因主要为呼吸衰竭、呼吸道梗阻、肺炎、脊髓功能的恢复程度主要取决于受损的严重程度和治疗情况。完全横断者，神经功能不能恢复!马尾神经受压解除后恢复良好。对完全截瘫患者的脊柱骨折脱位采用闭合复位，其功能有10%恢复，采用手术方法治疗为10%-24%恢复，对不完全截瘫患者治疗后恢复率为80%-95%。